Học lâm sàng là 1 hình thức học tập đặc biệt mà chỉ có sinh viên Y mới có, “Lâm sàng“ là đến giường bệnh, học lâm sàng có nghĩa là phương pháp học mà ở đó, các bạn sinh viên thu thập kiến thức, trau dồi và đúc rút kinh nghiệm về nghề nghiệp mà chúng ta theo học và những kiến thức đó, kinh nghiệm đó, k phải một anh chàng cô cậu mọt sách nào đó suốt ngày cắm đầu vào những cuốn sách, những giáo trình thôi là có thể có được, mà nó chỉ có thể có được khi chúng ta tiếp cận với giường bệnh, với bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, và cả những nhân viên y tế mà thôi.
Sinh viên bước lên Y2, Y3 là bắt đầu tiếp cận phương pháp học mới: học lâm sàng có lẽ với mỗi sinh viên Y khoa, ai cũng phải công nhận rằng, khi mới bắt đầu chuyển sang phương pháp học mới, đều thực sự rất bỡ ngỡ và khó khăn, và có lẽ ai cũng đã từng đặt ra cho mình câu hỏi: “Làm thể nào để học lâm sàng hiệu quả?”, và cho dù là y3, y4, hay y già hơn nữa thì chưa chắc ai ai cũng đã tìm ra câu trả lời thỏa đáng cho câu hỏi ấy dành cho mình.
Chính vì vậy, ngày hôm nay mình xin được chia sẻ cùng quý vị và các bạn những kinh nghiệm cũng như suy nghĩ của bản thân để chúng ta cùng nhau trao đổi, và hi vọng rằng, sau bài tham luận hôm nay của mình cũng như sự chia sẻ của các bạn, mỗi chúng ta sẽ có được những thay đổi tốt hơn dành riêng cho mình, bởi vì, đây cũng chỉ là kinh nghiệm mà mình học hỏi ở các thầy cô, anh chị, và bản thân mình rút ra, hơn nữa, mình không lấy chính mình làm chuẩn, và chưa chắc phương pháp học tập của mình đã là tốt hơn so với những gì các bạn đã và đang làm.
Bài nói của mình ngày hôm nay xin được trả lời câu hỏi đã đặt ra theo hướng: chúng ta nên làm gì Trước – Trong – Và sau khi chúng ta “Lâm sàng“.
I. Những gì chúng ta nên làm gì trước khi “Lâm sàng”
Nói 1 cách cụ thể hơn là chúng ta phải chuẩn bị những hành trang gì khi chúng ta đi lâm sàng.
Nhiều người có thể cho rằng đây chỉ là lý thuyết xáo rỗng, nhưng thực tế rõ ràng là những thứ ấy vô cùng cần thiết, dù bạn có là người thông minh đến mấy, hay tư duy khủng ntn đi chăng nữa, thì bạn cũng sẽ trở nên bất lực khi lâm sàng nếu như bạn không chuẩn bị cho mình 1 hành trang cần thiết và cơ bản nhất trước đã.
1. Thứ nhất, đó chính là KIẾN THỨC
Đó chính là những kiến thức thu được qua việc nghe thầy cô giảng bài trên giảng đường, qua bạn bè, qua việc đọc sách hay tìm kiến thông tin mà chúng ta vẫn hay làm ngày. Đọc sách trước rất quan trọng. Nó giúp chúng ta tự tin và hứng thú hơn với chuyên khoa sắp tới. Trước tiên, chúng ta nên đọc sách giáo khoa (Triệu chứng học, Bệnh học, Điều trị) hoặc tài liệu tham khảo chuyên ngành. Mỗi khoa thường có một quyển chuyên ngành, như khoa Thận là cuốn “Bệnh thận nội khoa”, Tim mạch là “Thực hành bệnh tim mạch”,… Những sách này gần tương tự sách giáo khoa, nhưng cập nhật hơn. Thêm nữa chúng ta có thể đọc sách tham khảo chuyên sâu hơn hay những tài liệu mang tính chất quốc tế như Harrison, Whasington, hay những trang thông tin cập nhật, rõ ràng như Medscape, eMedicine, hay Uptodate… Một ngày chủ nhật trước tuần mới dành để đọc sách là đủ. Nhiều hơn có thể dành ngày thứ Bảy nữa. Ngoài ra trong tuần đọc thêm các vấn đề phát sinh. Đọc nhiều thì kỹ năng đọc sẽ tiến bộ, dần dần việc đọc trở nên dễ dàng hơn, tốn ít thời gian hơn. Các bạn có thể thấy kiến thức của 1 chuyên ngành rất nhiều, và mức độ khó cũng khác nhau, vậy thì làm sao chúng ta đọc hết được, vâng, vấn đề là không ai bắt các bạn đọc hết những kiến thức ấy, chính vì thế mới cần đến mục tiêu cần đạt.
2. Đặt ra một Mục tiêu cần đạt, đó chính là việc thứ 2 chúng ta phải làm trước khi đi lâm sàng.
Alice nói chuyện với con mèo: “Chỉ đường cho tôi” – “Cô định đi đâu?” – “Tôi chưa biết” – “Thế thì cô đi đường nào chẳng được, cũng thế cả thôi!” ( trong Alice in Wonderland)
Trước mỗi khoa nên đề ra mục tiêu cần đạt, gồm mục tiêu về kiến thức và mục tiêu về kỹ năng.
a. Mục tiêu về kiến thức: nên thiết thực, bám sát nội dung thi và bám sát thực tế lâm sàng
VD: mục tiêu học tập của Y4 khi đi Tim mạch là tăng huyết áp, bệnh van tim, suy tim. Sau 1 tuần phải nắm được các vấn đề đó. Ngoài ra có thể có: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não,…
Xây dựng mục tiêu kiến thức dựa trên (i) yêu cầu của giảng viên bộ môn, (ii) lời khuyên của những người đi trước (bác sỹ, nội trú, y lớn), (iii) những gì thu lượm được khi đọc sách, (iv) trải nghiệm (ít ỏi) của bản thân.
b. Mục tiêu về kỹ năng: nên rõ ràng và có tính định lượng
VD: “khám bệnh nhân bệnh van tim” là một mục tiêu không rõ ràng.
Mục tiêu kỹ năng có thể là: mắc được điện tâm đồ, mắc được máy khí dung, làm được 3 bệnh án, nghe được 6 tiếng thổi tâm thu, sờ được 4 cái lách to, nghe được 1 tiếng thổi động mạch cảnh, sờ được 1 lần dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè”, quan sát được 1 ca cấp cứu ngừng tuần hoàn,…
Mục tiêu trong một tua trực Ngoại có thể là: Đặt được 3 cái sonde tiểu, làm được 3 cái tiểu phẫu thuật, phụ mổ 2 ca chấn thương, 1 ca bụng, lấy máu 4 ca…
Mục tiêu về kiến thức giúp chúng ta thi tốt, và sau này hành nghề tốt. Mục tiêu về kĩ năng, ngoài vai trò đó, còn giúp người sinh viên không trở nên vô dụng trong những đêm trực. Y tá học sinh cũng là học viên, kiến thức, thái độ còn kém hơn sinh viên Y nhiều; nhưng vì có kỹ năng, nên không vô dụng.
Khi đã có mục tiêu cần đạt thì bằng mọi giá phải thực hiện được mục tiêu đó, không bị lôi kéo theo đám đông (trừ lúc kéo nhau đi nghe giảng lâm sàng). Theo đuổi mục tiêu thì cũng đỡ phải khoanh tay đứng ở hành lang, rất vô vị và mệt mỏi.
– Và thứ 3, đó chính là những trang bị tối thiểu khi chúng ta “Lâm sàng”, đó là gì? Là Áo Blouse, sổ tay, ống nghe, búa phản xạ, đèn soi mini, bộ đo huyết áp…đây là những trang thiết bị thiết yếu và vô cùng cần thiết đối với những người sinh viên Y, vì chúng giúp chúng ta thực hiện được đúngvà chính xác những kỹ năng khám bệnh. J
– Chuẩn bị :
+ Áo blouse
+ Thẻ học viên/sinh viên
+ Sổ lâm sàng: 1 quyển số nhỏ đút vừa túi áo blouse để làm các nhiệm vụ :
Ghi chép những gì hay thầy cô giảng hoặc nghe được
Làm bệnh án hàng ngày
+ Ống nghe: thường xuyên dùng trong Nội, nhưng ngoại thì ít cần hơn (chỉ ở khoa Tim mạch lồng ngực)
+ Đèn soi đồng tử: nhất là ở Ngoại và 1 số trường hợp của Nội
+ Búa phản xạ: Học Nội (Thần kinh – lão khoa)
+ Đo huyết áp: Học nội (Thận tiết niệu)
+ Tùy yêu cầu từng khoa có thể thêm vật dụng
II. Những gì chúng ta nên làm gì khi “Lâm sàng”
– Học khi khám bệnh nhân:
Y3 là khám bệnh nhân, phát hiện triệu chứng, phát hiện được triệu chứng đúng thì mới chẩn đoán được đúng bệnh và đưa ra hướng điều trị đúng cho bệnh nhân đc.
Việc khám bệnh nhân là sự kết hợp của những gì học được của tiền lâm sàng, chuẩn bị kết thức trước, và kỹ năng giao tiếp, (kỹ năng tiếp xúc bệnh nhân, một số mánh để tiếp xúc với bệnh nhân…). Khám là kỹ năng của mỗi người, và quyền của mỗi người n bệnh nhân thì là của chung tất cả sinh viên, bệnh nhân nào hay, đúng mục tiêu điển hình hay được khám nhiều, nên nếu ai khám đc trước và nhanh tay hơn thì sẽ lợi thế hơn: tuy nhiên cũng phải tuân thù những nguyên tắc cơ bản (không trả lời bệnh nhân cái gì mình thấy không chắc, không chen ngang khi người khác đang khám, không trao đổi trước mặt bệnh nhân, không nhận xét cách khám của bạn/anh/chị trước mặt bệnh nhân…)
Sau khi khám thì đặt câu hỏi cho bệnh nhân…
Chia nhóm trong tổ.
Việc chia nhóm trong tổ học phụ thuộc vào sự đoàn kết của tổ, đặc biệt là tổ trường, phương pháp này rất hiệu quả nhưng khó thực hiện.
Học ngoài giờ cao điểm. Đi đường giờ cao điểm thường hay bị tắc, học giờ cao điểm cũng thế. Chúng ta có thể đến học vào giờ buổi chiều….tranh thủ giờ đi trực…
– Học khi thầy cô giảng: cái này vô cùng quan trọng. đây vừa là cơ hội để gần gũi thầy cô để nói ra những thắc mắc, quan điểm của mình, thu nhận thêm những kiến thức mới mà chỉ thấy ở giường bệnh…và cũng là cách để mình năm thóp thầy cô khi đi thi…
– Học qua các anh chị Y trên, BS Nội trú… Cái này cũng rất quan trọng, vì không phải lúc nào thầy cô cũng rảnh để dạy chúng ta, nếu chúng ta ngoan, nhiệt tình thì các a chị Nội trú là kho tàng lý tưởng, tuy nhiên cũng đừng để ấn tượng chi phối, vì có nhiều chỗ chém gió…
– Học qua giao ban, đi buồng: Giao ban là gì? Mỗi viện một khác, mỗi khoa 1 khác…
– Học khi đi trực: học được nhiều: Nội- Ngoại…
– Nên tránh khi lâm sàng:
+ Không ngồi hành lang buôn chuyện,
+ Ngồi trong phòng hành chính lấy hết chỗ của bác sỹ và y tá
+ Có thái độ hờ hững khi mọi người đang bận rộn, lo lắng, cấp cứu bệnh nhân
+ Mượn bệnh án để xem trong khi mọi người đang bận rộn
+ Trả lời người bệnh một cách thờ ơ, coi như đây không phải việc của mình
III. Những gì chúng ta nên làm gì sau khi “Lâm sàng”
– Tổng kết mục tiêu đạt được
– Nhớ đọc lại chính xác những gì được học ở viện vì nó chỉ là rất cơ bản.. và sơ lược nhất.
– Trả lời và tự nghĩ những vấn đề sâu xa hơn.
– Bênh Án:
Muốn làm được bệnh án tốt, điều kiện cần là: (i) khám bệnh nhân kỹ càng, (ii) đọc sách về bệnh của bệnh nhân, (iii) có tư duy rõ ràng và mạch lạc.
Tư duy rõ ràng mạch lạc không chỉ cần thiết cho sinh viên mà còn cho mọi nhân viên y tế. Điều này đòi hỏi kỹ năng được rèn luyện.
Một số kỹ năng để làm bệnh án tốt:
– Mục đích của bệnh án là đưa ra chẩn đoán và hướng điều trị.
– Mọi dòng chữ không phục vụ mục đích này đều bị coi là thừa thãi.
– Chẩn đoán của sinh viên không nhất thiết phải luôn phù hợp với chẩn đoán của bệnh phòng. Điều quan trọng là nó dựa trên cơ sở lập luận rõ ràng, qua các thông tin thu được từ hỏi bệnh, thăm khám.
– Không cần quá trau chuốt về ngôn từ.
– Cuối cùng, tưởng tượng mình chỉ được trình bày bệnh án trong 10 câu, khi đó sẽ bỏ câu nào và giữ lại câu nào. Chắc chắn những thông tin như “tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy, tim đều, phổi rì rào phế nang rõ, không rale, bụng mềm gan lách không sờ thấy”… sẽ bị lược bỏ. “Tóm tắt bệnh án” không phải là đọc một “template” có sẵn mà là “trình bày những thông tin cần thiết nhất với số chữ ít nhất”.
Với mỗi bệnh trong mục tiêu kiến thức, cố gắng làm một bệnh án. Khi đã đọc sách trước thì thời gian dành cho một bệnh án chỉ cần 30-60 phút.
– Trực :
+ Là cơ hội tranh thủ học thêm
+ 1 số nơi có phòng ngủ cho sinh viên (trực ngoại), còn Nội chủ yếu là ngủ trên bàn hoặc xếp ghế để ngủ, đem chăn đi khi trời lạnh
+ Sáng hôm sau vẫn phải đi học tiếp
+ Nhiệm vụ của trực Ngoại : trực phòng khám cấp cứu:
Cấp cứu băng bó, cố định xương gãy
Làm bệnh án
Phụ mổ
Xin làm 1 số thủ thuật như đặt thông tiểu, lấy máu… (xin các anh chị điều dưỡng)
Vận chuyển bệnh nhân/mời hội chẩn
Ai bảo gì làm nấy…
+ Trực nội: Làm bệnh án
Đi đưa xét nghiệm, lấy kết quả xét nghiệm (máu, sinh hóa, ký sinh trùng…) (khi đưa xét nghiệm khoảng 10h tối trở đi nên 2 người đi cùng nhau-con gái)
Vận chuyển bệnh nhân/mời hội chẩn
+ Trực Ngoại đêm có thể xin nội trú giảng thêm, nội trú ngoại khá dễ tính
– Thi:
+ Về nguyên tắc, thường bốc bệnh án sáng và trong sáng hôm đó làm luôn bệnh án để nộp và thi, có khoảng 2 tiếng; 1 số trường hợp được về nhà làm
+ Ngay khi bốc thăm, tìm bệnh án để xem hoặc chụp lại ngay (giờ làm thuốc)
+ Đọc lại lý thuyết liên quan đến bệnh của mình để trả lời, có mẹo trả lời, mẹo ôn thi để các thầy cô hỏi trúng tủ
+ Giới hạn của lâm sàng khác với lý thuyết, rộng hơn rất nhiều, có thể là bất cứ bệnh gì trong khoa
+ Thi phụ thuộc rất nhiều vào thầy cô → điểm rất ảo
– 1 số yếu tổ khác:
+ Chỗ để xe
+ Ăn uống
+ Chia ca về khi trực
