1. KHÁI NIỆM
Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% – 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.
Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.
2. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Tiền sản giật
2.1.1. Tiền sản giật nhẹ
– Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.
– Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+) 2.1.2.Tiền sản giật nặng:
+ Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.
+ Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên).
+ Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/ 24 giờ.
+ Creatinine / huyết tương > 1.3 mg/dL.
+ Tiểu cầu < 100,000/mm3.
+ Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).
+ Axít uric tăng cao
+ Thai chậm phát triển.
+ Nhức đầu hay nhìn mờ.
+ Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
2.2. Sản giật
Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và khộng có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điệu trị sớm tiền sản giật
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn:
– Giai đoạn xâm nhiễm .
– Giai đoạn giật cứng
– Giai đoạn giật giãn cách.
– Giai đoạn hôn mê
2.2.2. Cận lâm sàng
+ Tổng phân tích tế bào máu.
+ Acid uric. Bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).
+ AST-ALT.
+ Chức năng thận.
+ Đường huyết.
+ Đạm huyết.
+ Protein niệu 24 giờ.
+ Đông máu toàn bộ.
+ Soi đáy mắt (nếu có thể).
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Tiền sản giật nhẹ
Chủ yếu điều trị ngoại trú
3.1.1. Điều trị nội khoa
– Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi.
– Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, nước tiểu 2 lần/ tuần.
3.1.2. Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein / niệu ++: nhập viện
– Lâm sàng:
+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.
+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.
– Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai.
– Xét nghiệm:
+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.
+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).
3.1.3. Cách xử trí tiếp theo
Tùy thuộc vào: độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.
3.2. Tiền sản giật nặng
– Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.
– Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).
– Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.
– Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.
3.2.1. Magnesium sulfate
Dự phòng và chống co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.
– Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 phút.
– Duy trì 1- 2g /giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.
– Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
– Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất, 7ml/giờ.
– Ngộ độc Magnesium sulfate:
+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).
+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.
+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).
+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.
9,6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.
12 – 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.
-24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim
+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate : Ngừng Magnesium sulfate.
Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh mạch 1g.
Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.
3.2.2. Thuốc hạ huyết áp
Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.
– Chỉ định
Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100mmHg.
HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 – 150mmHg. HA tâm trương ở mức 80 – 100mmHg.
– Chống chỉ định trong thai kỳ Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.
– Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có thể dùng một trong các thuốc sau
+ Labetalol (Beta Bloquant)
Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg – 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.
+ Hydralazine
Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác, không phải là chọn lựa số 1 nhưng được dùng rộng rãi.
Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine/1-2 phút.Nếu sau 15-20 phút không hạ áp được cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ. Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.
+ Nicardipine
Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.
3.2.3. Lợi tiểu
Chỉ dùng khi: có triệu chứng dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.
+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Không dùng dung dịch ưu trương.
+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ
3.2.4. Chấm dứt thai kỳ
Các chỉ định đình chỉ thai nghén
– Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.
– Tiền sản giật nặng:
+ Huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg.
+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.
+ Protein niệu ≥ 5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.
+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)
+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.
+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu.+.
+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)
+ Phù phổi cấp.
+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp. NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.
+ Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.
3.2.5. Hỗ trợ phổi thai nhi
+ Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi
+ Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ
3.2.6. Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ
+ Tuổi thai < 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.
+ Theo dõi sức khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.
+ Lưu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…
3.2.7. Phương pháp chấm dứt thai kỳ
+ Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.
+ Nếu cổ tử cung không thuận lợi: mổ lấy thai.
3.3. Sản giật
– Điều trị giống như tiền sản giật nặng:
+ Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp.
+ Chống co giật.
+ Hạ huyết áp.
+ Chấm dứt thai kỳ.
+ Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.
– Phương pháp chấm dứt thai kỳ:
+ Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.
+ Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.