1. SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
a, Phân loại đề kháng
– Đề kháng giả
+ Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh – người bệnh – vi khuẩn. Đề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố. Vì vậy, nếu việc điều trị bằng kháng sinh không thành công, cần phải xem xét sự thất bại từ cả ba yếu tố này.
+ Do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhân gây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính…
+ Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ nhiễm khuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó.
+ Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, không chuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh. Ví dụ khi vi khuẩn lao ở trong các “hang” lao.
– Đề kháng thật: có 2 loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được.
+ Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định. Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin. Hoặc vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta-lactam ức chế sinh tổng hợp vách.
+ Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh. Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể, plasmid và transposon.
b, Cơ chế đề kháng kháng sinh
Gen đề kháng đã làm gì để tế bào vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh?
– Làm giảm tính thấm của vách/màng ngoài và màng bào tương nên kháng sinh không thấm được vào tế bào vi khuẩn, ví dụ đề kháng tetracyclin, oxacilin hoặc làm mất khả năng vận chuyển qua màng như đề kháng streptomycin hoặc/và tăng hoạt động của hệ thống bơm (efflux) đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào.
– Thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích để phát huy tác dụng, ví dụ đề kháng streptomycin, erythromycin do thay đổi ở ribosom; thay đổi đích gắn penicillin – penicillin binding proteins (PBPs) dẫn đến đề kháng beta-lactam.
– Thay đổi con đường trao đổi chất do tạo ra isoenzym, không có ái lực với kháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid,
– Tạo ra enzym để biến đổi cấu trúc phân tử kháng sinh (như các O- phosphotransferase, N-acetyltransferase biến đổi phân tử aminoglycosid hoặc chloramphenicolacetyltransferase) hoặc enzym phá hủy cấu trúc phân tử kháng sinh như các beta-lactamase.
Một vi khuẩn đề kháng kháng sinh không phải do chỉ một mà thường là do phối hợp các cơ chế riêng rẽ kể trên. Ví dụ: trực khuẩn Gram-âm đề kháng beta-lactam là do sản sinh beta-lactamase (gồm cả beta-lactamase phổ rộng – ESBL), thay đổi đích tác động – PBPs, mất porin (tính thấm) và hệ thống bơm đẩy kháng sinh ra ngoài.
Có hiểu biết về cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, ta sẽ chọn được hoặc/và phối hợp kháng sinh thích hợp cho từng người bệnh, tránh quan điểm hoàn toàn sai lầm: “không trúng con này thì trúng con khác”.
Hình I-5. Sự tác động (riêng rẽ/ phối hợp) của beta-lactamase (cả ESBL), giảm tính thấm qua màng ngoài (porin), thay đổi PBPs và hệ thống bơm đẩy dẫn đến sự đề kháng beta-lactam ở trực khuẩn Gram-âm.
2. XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
– Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Vì vậy, mỗi địa phương cần phải có được các số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh của riêng mình.
– Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm Vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo tài liệu hướng dẫn của WHO (Tổ chức y tế thế giới) và CLSI (Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng).
– Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ.
– Nếu kháng sinh đồ được thực hiện theo qui trình chuẩn, mỗi loài/ họ vi khuẩn phải được thử nghiệm với những nhóm/ thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/ thứ nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:
+ Đa kháng – MDR (Multi Drug Resistant) là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng – ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase).
+ Kháng mở rộng – XDR (Extensively Drug Resistant) là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử; ví dụ A. baumannii chỉ còn nhạy cảm với colistin.
+ Toàn kháng – PDR (Pan-Drug Resistant) là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử.
Các số liệu nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy: Vi khuẩn ngày càng có xu hướng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều hơn và đề kháng đồng thời nhiều kháng sinh ở mức độ cao.
a, Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram-âm
Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram-âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram-âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, …), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem, ví dụ NDM1 – New Deli Metalo-beta-lactamase. Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng – MDR, thậm chí một số chủng A. baumannii và aeruginosa là kháng mở rộng – XDR hoặc toàn kháng – PDR.
b, Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram-dương
Các vi khuẩn Gram-dương gây bệnh thường gặp là S. aureus, Enterococcus, S. pneumoniae. Hiện nay S. aureus kháng penicillin – PRSA (Penicillin Resistant S. aureus) khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicillin – MRSA (methicillin Resistant S. aureus) dao động từ 30-50%. MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA.
Cho đến nay, chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1mcg/ml do tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin – hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động từ 1-4 mcg/ml.
Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin – VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp. Phế cầu kháng penicillin – PRSP (Penicillin Resistant S. pneumoniae) với tỷ lệ dao động từ 10-20%.
3. BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
a, Tầm quan trọng của phòng ngừa đề kháng kháng sinh
– Trong khi sự phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, ở Việt Nam đã ở mức báo động. Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường. Trong ngày sức khỏe thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra hành động chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” – Không hành động hôm nay ngày mai sẽ không có thuốc chữa.
b, Nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh tăng cao
– Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh, trong đó việc lạm dụng kháng sinh trong cả ngành y tế và nông nghiệp là yếu tố quan trọng nhất.
– Trong cộng đồng, người bệnh có thể mua và sử dụng kháng sinh tùy ý mà không cần đơn của bác sỹ, dẫn đến việc tạo ra những loại vi khuẩn có sức đề kháng mạnh.
– Tại các bệnh viện do số lượng người bệnh quá đông; nhiều người bệnh suy giảm hệ thống miễn dịch nặng; nhiều thiết bị và kỹ thuật mới được áp dụng; vi khuẩn từ cộng đồng tăng đề kháng; kiểm soát nhiễm khuẩn, thực hành cách ly, sự tuân thủ chưa hiệu quả; tăng sử dụng kháng sinh dự phòng; tăng điều trị kháng sinh cho nhiều loại vi khuẩn theo kinh nghiệm; sử dụng kháng sinh nhiều theo vùng theo thời
– Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng 50% kinh phí thuốc của các bệnh viện.
c, Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh
– Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh. Trong đó, việc sử dụng không hợp lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nhất.
– Hạn chế gia tăng đề kháng bằng sử dụng kháng sinh hợp lý
+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Không điều trị kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu.
+ Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. Phải hiểu được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình.
+ Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian qui định.
+ Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận…
+ Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. Kết hợp bừa bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng.
+ Sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc.
+ Có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý.
– Thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn
+ Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với người bệnh, giữa người bệnh với nhân viên y tế hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi trường trong các cơ sở chăm sóc y tế bằng rửa tay và phòng ngừa bằng cách ly đối với người bệnh và nhân viên y tế mang các vi khuẩn đề kháng mạnh.
+ Để sử dụng kháng sinh hợp lý và thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn các cơ sở y tế cần thành lập “Ban quản lý sử dụng kháng sinh” gồm có các thành viên là các nhà quản lý, các bác sỹ lâm sàng, dược sỹ lâm sàng, vi sinh lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn để phối hợp tốt giữa các hoạt động, xây dựng các hướng dẫn điều trị thích hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Atlas Ronald M. (1994), Chapter 1: Microorganisms and Microbiology; Chapter 13: Nonspecific Host Defenses against microbial Infections: The immune Response in Microorganisms in our World. Mosby Inc. St. Louis, Missouri,
- Bộ y tế (2007), Chương 1: Đại cương Vi sinh y học trong Vi sinh vật y học ; chủ biên Lê Huy Chính. Nhà xuất bản y học. Hà nội.
- Bộ y tế (2008), Kỹ thuật cơ bản và đảm bảo chất lượng xét nghiệm Vi sinh y học, chủ biên Đinh Hữu Dung. Nhà xuất bản y học. Hà nội.
- Clinical and Laboratory Standards Institute (2012), M02-A11 Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard – eleventh Edition. Wayne, Pennsylvania,
- Clinical and Laboratory Standards Institute (2012), M07-A9 Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow aerobically; Approved Standard – ninth Edition. Wayne, Pennsylvania,
- Clinical and Laboratory Standards Institute (2014), M100-S24 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; twenty fourth International Supplement. Wayne, Pennsylvania,
- Magiorakos A. P., A. Srinivasan, R. B. Carey, Y. Carmeli, M. E. Falagas, C. G. Giske, S. Harbarth, J. F. Hindler,G.Kahlmeter, B. Olsson-Liljequist, D. L. Paterson, B. Rice, J. Stelling, M. J. Struelens, A. Vatopoulos, J. T. Weber and D. L. Monnet (2012), Multidrug- resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin. Microbiol. Infect., 18:268-281.
- Livermore David M. and Paterson David (2006), Extended-Spectrum β-lactamases in Resistance. Current Medicine Group. London, UK.
- Vandepitte J., J. Verhaegen, K. Engbaek, P. Rohner, P. Piot and C.C. Heuck (2003), Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology 2nd Edition. WHO,
Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Bộ Y Tế
