Sai sót y khoa trong bệnh viện

Một bài viết với tựa đề khá sốc “Bệnh do… bác sĩ”. Một bệnh nhân chết sau khi trải qua một phẫu thuật phức tạp (cắt bỏ đại tràng), nhưng các chuyên gia không nhất trí về nguyên nhân tử vong và đổ lỗi cho bác sĩ. Phải đau lòng mà chấp nhận một thực tế là những trường hợp như thế này sẽ còn xảy ra trong tương lai. Vấn đề không phải là quy kết lỗi lầm cá nhân, mà là tìm hiểu nguyên nhân của hệ thống vận hành, và tiến đến một phương án an toàn hơn trong bệnh viện.

Bất định trong y khoa

Chăm sóc sức khỏe là một ngành nghề đặc biệt, vì sự liên hệ đến cá nhân và sự kì vọng cao của người bệnh vào người thầy thuốc. Trong văn hóa Đông phương chúng ta có 3 người thầy: người cha, người thầy dạy học, và người thầy chữa bệnh. Vì vai trò đặc biệt này mà có khi người thầy thuốc được gọi là “quan”: quan đốc. Công chúng có quyền kì vọng vào người thầy thuốc phải thực hành nghề nghiệp một cách cẩn thận và có trách nhiệm, không gây tác hại hay tổn hại cho bệnh nhân.

Nhưng y khoa là một ngành nghề đầy những bất định và rủi ro. Sự bất định xuất phát từ một thực tế là y khoa học ngành nghề có 50% là nghệ thuật và 50% là khoa học.

Nghệ thuật liên quan đến cảm nhận cá nhân của người thầy thuốc, và những cảm nhận này rất khác nhau giữa những người thầy thuốc. Chẳng hạn như chữa trị ung thư tuyến tiền liệt tùy thuộc vào bác sĩ nào mà bệnh nhân đến khám. Ở Mỹ, một nghiên cứu cho thấy 80% các bác sĩ niệu học (urologist) khuyên giải phẫu tuyến tiền liệt, nhưng 90% các bác sĩ ung thư và quang tuyến đề nghị chữa trị bằng quang tuyến. Một nghiên cứu qui mô khác ở Mỹ cho thấy tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật tim can thiệp ở bệnh nhân tại các bệnh viện thuộc bang Texas cao hơn tỉ lệ ở các bệnh viện bang new York khoảng 55%. Tương tự, tỉ lệ tử vong bệnh tai biến mạch máu não ở các bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện thuộc bang Mississippi cao hơn tỉ lệ ở bệnh nhân bang Colorado khoảng 50%.

Đối với khoa học, rất ít có những chân lí y khoa vĩnh cữu hay những qui luật xác định như trong toán học; thay vào đó là những kiến thức liên tiếp thay đổi theo thời gian. Chẩn đoán bệnh và diễn giải kết quả xét nghiệm là một vấn đề xác suất. William Osler, một ông tổ y học hiện đại, từng nói: y khoa là một khoa học của sự bất định, và một nghệ thuật của xác suất. Một thuật điều trị được xem là chuẩn vàng hôm nay có thể sẽ trở thành nguy hiểm trong tương lai.

Chính vì thế mà trong bài diễn văn khai mạc năm học đầu tiên của sinh viên y khoa thuộc Đại học Yale, ông khoa trưởng khoa y thường lặp đi lặp lại câu nói: những gì các giáo sư sắp dạy cho các anh chị có đến 50% là sai, nhưng khổ thay chúng tôi không biết 50% nào là đúng!

Sai sót y khoa

Trong cái thế giới hỗn độn của bệnh viện, và trong môi trường tri thức bất định như vừa trình bày, các sai sót xảy ra ở bệnh viện là điều khó tránh khỏi. Thật ra, phải nói là: sai sót y khoa không thể tránh khỏi.

Thế nào là một sai sót y khoa?  Viện Y khoa Mỹ (Institute of Medicine) định nghĩa sai sót y khoa là “thất bại trong việc thực hiện một việc làm (không theo như ý định được vạch ra lúc ban đầu), hay sai lầm trong lúc lên kế họach hành động để hoàn tất một mục tiêu”. Nói cách khác, sai sót xảy ra trong khi hoạch định và trong lúc thực thi một kế hoạch hành động. Những sai sót này có thể tóm lược và phân loại trong Bảng 1 dưới đây. Chẳng hạn như sự cố do phản ứng của thuốc, truyền dịch không đúng, tổn thương do giải phẫu gây ra, và giải phẫu sai vị trí, tự tử, những tổn thương hay tử vong do sự kiềm chế quá đáng trong khi thực thi một ca mổ, té, bỏng, điều trị sai bệnh nhân vì lầm tên họ, v.v… được xem là sai sót y khoa.

Bảng 1.  Phân loại sai sót lâm sàng

Dựa vào các định nghĩa trên, giới y khoa phương Tây chia các sai sót y tế thành hai nhóm: nhóm có thể phòng ngừa được và nhóm không thể phòng ngừa được. Trong các sai sót có thể phòng ngừa được, các sai sót thường liên quan đến sai lầm cá nhân (error) và cẩu thả hay sơ suất (negligence).

Hệ quả của sai sót y khoa

Các nước phương Tây rất quan tâm đến sai sót y khoa, và đưa vấn đề vào trong chương trình nghị sự của Quốc hội. Tổng thống Clinton từng trực tiếp chỉ đạo và điều hành các cuộc nghiên cứu khoa học về sai sót y khoa. Qua các nghiên cứu khoa học, chúng ta biết rằng sai sót y khoa trong bệnh viện có qui mô rất lớn và hệ quả cũng rất nghiêm trọng.

Theo một nghiên cứu nổi tiếng vào giữa thập niên 1980s trong 51 bệnh viện trên khắp nước Mỹ, khoảng 3,7% bệnh nhân là nạn nhân của các sai sót y khoa; trong số 3.7% này, gần một phần ba là do cẩu thả, sơ suất trong khi điều trị và 70% là do lỗi lầm của các nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, v.v…). Hệ quả là ở Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 người bệnh chết vì lỗi lầm của bác sĩ và nhân viên y tế. Thật vậy, sai sót y khoa là nguyên nhân lón nhất (so với bất cứ bệnh nào, kể cả tai nạn giao thông) gây ra nhiều cái chết cho người Mỹ!

Úc là một nước rất tự hào về an toàn y khoa, nhưng khi kết quả của một nghiên cứu vào giữa thập niên 1990s làm cho cả nước và giới y khoa bàng hoàng. Theo nghiên cứu này, 8% bệnh nhân nằm viện trải qua ít nhất là một sai sót y khoa. Các nhà nghiên cứu còn ước tính rằng mỗi năm, có khoảng 18.000 người Úc bị thiệt mạng và 50.000 người bị thương tật vĩnh viễn do những lỗi lầm trong bệnh viện gây ra và những lỗi lầm này có thể phòng ngừa. Dân số Úc lúc đó là 17 triệu.

Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu tương tự để biết qui mô của vấn đề. Tuy nhiên, nếu chấp nhận tỉ lệ tai nạn 7% (tần số trung bình ở Mỹ, Úc, Canada và Âu châu), với tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 7.050.000 (số liệu Bộ Y tế năm 2003), chúng ta có thể ước tính rằng hàng năm con số bệnh nhân trải qua “tai nạn” y khoa ở nước ta là 493.500 trường hợp. Và, vẫn theo kinh nghiệm ở Mỹ (khoảng 14% “tai nạn” y khoa dẫn đến tử vong) có thể ước tính rằng nước ta có khoảng 67.000 bệnh nhân bị chết “oan” hàng năm và 15.300 người bị thương tật vĩnh viễn. Đó là một con số tử vong rất lớn, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong của cả nước (khoảng 437.000 tử vong). Tuy nhiên, các ước tính này thấp hơn thực tế, vì chưa tính đến số bệnh nhân được điều trị ngoại trú (khoảng 5.511.000 bệnh nhân).

Tiếp cận vấn đề từ quan điểm hệ thống  

Một trong những nghịch lí trong y học ngày nay là y khoa càng ngày càng hiểu nhiều về bệnh lí và cách điều trị, thì lại càng không biết nhiều về cách tự chữa lấy lỗi lầm của chính mình! Điều này đúng vì một quan điểm có tính truyền thống trong y khoa cho rằng sai sót là tội lỗi. Trong các trường y, sinh viên thường được dạy không được nhầm lẫn, vì giới y khoa Tây phương cho rằng nhầm lẫn là tội lỗi, là sự thiếu sót về đạo đức nghề nghiệp. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó quá đau lòng. Cố nhiên, đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm, và có khi nguy hiểm.

Hiện nay, mỗi khi có sai sót và sự cố xảy ra, người ta thường nhắm đến cá nhân. Cách giải quyết này chú trọng vào cá nhân (bác sĩ, nhà giải phẫu, y tá, dược sĩ, v.v…) và cho rằng lỗi lầm là do sự sai lệch trong quá trình suy tính, như lãng quên, thiếu chú ý, thiếu động cơ thúc đẩy, bất cẩn, cẩu thả, và liều lĩnh. Cách làm giảm những hành động này, do đó, thường tập trung vào việc trừng phạt (cảnh cáo, cách chức kiện cáo). Nói cho cùng, người ta thích khiển trách, đổ thừa cho nhau, vì việc làm đó thường mang lại cho họ một sự thỏa mãn cá nhân. Anh phạm lỗi, tôi không phạm lỗi; suy ra, tôi là người tốt, giỏi hơn anh. Vì tính đơn giản của nó, quan điểm cá nhân trên rất phổ biến trong mọi ngành nghề, kể cả y khoa, rất lâu đời, thậm chí đã trở thành truyền thống.

Nhưng cách giải quyết trên thường không đem lại hiệu quả cao. Một cách giải quyết vấn đế tốt hơn là xem xét đến hệ thống vận hành của bệnh viện. Theo quan điểm mới, sai sót y khoa là một hệ quả (thay vì nguyên nhân), xuất phát không hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một cái máy), và cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ chức. Và do đó, muốn thay đổi hệ thống chăm sóc, thay vì chú trọng vào việc tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp.

Bệnh viện ngày nay đã dần dần biến thành những trung tâm cấp cứu, chuyên chữa trị những bệnh ngặt nghèo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân nhập viện thường ở trong một tình trạng nguy kịch và nguy cơ bị tử vong cũng cao hơn các nơi khác. Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ, suy diễn sai, hay không được quản lí tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y tá. Theo một nghiên cứu vào thập niên 1980s, có đến 60% tới 84% trường hợp bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest) đã có những dấu hiệu suy giảm về áp huyết, hệ thống hô hấp, và thậm chí hôn mê trước đó khoảng 8 giờ, nhưng lại không được quan tâm đúng mức và không có biện pháp gì để đối phó với tình hình nguy kịch đó. Nói một cách khác, có đến 60% tới 80% trường hợp ngừng tim có thể cứu được nếu nhân viên y tế theo dõi và có biện pháp cấp cứu kịp thời. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.

Hệ thống y tế, cũng giống như bất cứ hệ thống nào khác, chỉ an toàn khi nào sai sót được ghi nhận như là một điều không thể tránh khỏi, và hệ thống y tế được tổ chức sao cho tối thiểu hóa sai sót và hệ quả. Thay vì tập trung vào những đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc, hay đi tìm những câu trả lời cho những câu hỏi sai, chúng ta cần tiếp cận vấn đề sai sót y khoa từ quan điểm hệ thống.

Một số trường hợp sai sót y khoa điển hình

Dana Carvey là một danh hài người Mỹ. Hai tháng sau khi Carvey trải qua một cuộc giải phẫu cơ tim nhân tạo, bác sĩ cho ông biết rằng bác sĩ đã thay nhầm động mạch! Thế là người nghệ sĩ danh tiếng 45 tuổi này phải một lần nữa trải qua một cuộc giải phẫu khẩn cấp để cứu mạng.

Ông Morson Tarason, 79 tuổi, được vào bệnh viện Đại học Pennsylvania (bang Philadelphia) để giải phẫu chữa trị lá phổi bên trái; nhưng thay vì chữa trị lá phổi bị bệnh đó, các bác sĩ đã cắt nhầm lá phổi tốt bên phải! Đau lòng hơn, sau khi các bác sĩ đã biết được sự nhầm lẫn của mình, họ bèn âm thầm và thản nhiên hẹn cụ trở lại bệnh viện để làm một ca giải phẫu thứ hai để chữa trị lá phổi trái!

Tháng 11 năm 1994, hai bệnh nhân nữ được điều trị tại Viện ung thư Dana-Farber (một trung tâm y tế danh tiếng của Mỹ ở Boston) và do tính toán sai, cả hai bệnh nhân “bị” đầu độc với liều lượng hóa chất quá cao. Cả hai bệnh nhân đều qua đời.

Một số trường hợp ra tòa

Bác sĩ có thể bị kiện ra tòa và kết án ngộ sát nếu bệnh nhân dưới sự chăm sóc của bác sĩ bị chết vì sự cẩu thả hay sơ suất trong quản lí lâm sàng. Cẩu thả lâm sàng được định nghĩa là những sơ suất xảy ra trong khi bác sĩ tỏ ra vô trách nhiệm, xem thường những nguy cơ nghiêm trọng cho bệnh nhân.

Trường hợp 1. Một bác sĩ gây mê bị kiện ra tòa về tội ngộ sát (manslaughter) sau cái chết của một bé trai 9 tuổi trong một cuộc giải phẫu cắt ruột thừa. Trong cuộc giải phẩu, vị bác sĩ cài một cái ống thông khí (nasotracheal tube) qua đường miệng vào khí quản, và sử dụng một cái băng keo để làm cho ống thông khí không dao động. Nhưng ống thông khí bị nứt ở chỗ dán băng keo. Sau khoảng 10 phút, da em bé biến thành màu xanh, và chết vài phút sau. Vị bác sĩ bị tòa án kết tội ngộ sát.

Trường hợp 2. Một bé trai 4 tuổi bị ung thư não. Khối u trong não được cắt bỏ qua giải phẫu, và bác sĩ cho truyền thuốc methotrexate với liều lượng 650 mg vào não. Bệnh nhân bị co giật và chết sau đó. Liều lượng 650 mg được xem là cao gấp 20 lần liều lượng chuẩn. Người bác sĩ cho thuốc đã dựa vào một ca lâm sàng trước để ra liều lượng 650 mg nhưng không biết rằng liều lượng đó chỉ liên quan đến việc truyền qua tĩnh mạch. Bác sĩ bị tòa án kết tội ngộ sát, nhưng sau khi kháng án thì được vô tội.

Trường hợp 3. Bệnh nhân là một trung niên 42 tuổi bị kích động trong khi được giải phẫu để cắt bỏ một mụn cóc, và bác sĩ tiêm “diazepam” cho bệnh nhân. Bệnh nhân bị ngất xỉu, được cho nhập viện khẩn cấp, nhưng chết vài giờ sau đó khi nhập viện. Khi xét nghiệm máu, người ta phát hiện bệnh nhân được tiêm methohexitone (một loại thuốc gây mê) chứ không phải diazepam. Bác sĩ bị kết tội ngộ sát, vì luật sư cho rằng đây là một hành động cố ý. Bác sĩ biện minh rằng ông bị nhầm lẫn do trước đó ông được tiêm một liều thuốc giảm đau, và rằng hôm đó bệnh nhân giận dữ đòi hủy bỏ cuộc giải phẫu. Vị bác sĩ được tòa án xử không có tội.

Trường hợp 4. Bệnh nhân nam, 33 tuổi, được nhập viện cấp cứu sau khia trải qua một cuộc giải phẫu. Khi áp suất máu của bệnh nhân giảm xuống quá thấp, ông được truyền dopamine qua tĩnh mạch, nhưng vì việc truyền thuốc quá nhanh hay không được kiểm soát kĩ nên dẫn đến triệu chứng loạn nhịp tim. Bệnh nhiên sau đó được truyền verapamil và b-adrenoceptor antagonist  một loại hỗn hợp thuốc có khả năng gây làm tắc nghẽn tim. Bệnh nhân chết sau vài phút truyền thuốc, nhưng hồ sơ bệnh lí bị thay đổi sau khi ông chết. Bác sĩ phụ trách bị kết tội thay đổi hồ sơ bệnh lí, và tội giết người có ý thức. Tuy nhiên, sau khi ra tòa, bác sĩ chỉ bị phại vì tội thứ nhất, còn tội cố sát được trắng án.

Trường hợp 5. Một bệnh nhân nam 33 tuổi trải qua một cuộc giải phẫu võng mạc. Trong lúc giải phẩu tim ông ngừng đập (cardiac arrest). Sáu tháng sau giải phẫu, ông qua đời. Sự cố tim ngừng đập trong khi giải phẫu là do giảm oxy mô (hypoxia), và hiện tượng này xảy ra khi ống dẫn khí mất nguồn cung cấp oxy. Bác sĩ gây mê trong ca mổ chỉ để ý đến vấn đề này khi máy theo dõi áp suất máu báo động 4,5 phút sau khi nguồn oxy bị gián đoạn. Thoạt đầu ông nghĩ rằng máy theo dõi áp suất máu bị hỏng; tuy nhiên, một trong những bác sĩ giải phẫu hôm đó nhận ra vấn đề. Vị bác sĩ gây mê bị kết tội ngộ sát, và bị phạt tù.

Trường hợp 6.Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, chết trong khi được gây mê cho khám nội soi ở thanh quản và thực quản. Một ống dẫn khí rất nhỏ được nối với bình khí oxy, nhưng không nối đến máy quạt. Bệnh nhân được truyền hơn 1000 lít oxy trong vòng vài phút, và bà bị phình ra như (theo lời mô tả của nhân chứng) “nhân vật phình quảng cáo cho vỏ xe hiệu Michelin.” Bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm hôm đó bị kết tội ngộ sát, phạt 8 tháng tù, và rút bằng hành nghề 18 tháng.

Trường hợp 7. Bệnh nhân là một tù nhân 23 tuổi được chuyển đến một trại tù mới gần một đồn cạnh sát, sau 8 tuần bị giam giữ ở một nơi khác. Trong thời gian chuyển trại tù nhân đã được cai nghiện á phiện, và cuộc chuyển trại được xem là không có vấn đề gì. Tù nhân được hai bác sĩ cảnh sát khám và trong thời gian 11 ngày sau đó được cho uống temazepam (160 mg vào ban đêm), diazepam (80 mg hàng ngày), chlorpromazine (300 mg hàng ngày), co-proxamol (2 viên mỗi ngày), và methadone (30 mg hàng ngày). Sau đó tù nhân trở nên lảo đảo, loạng quạng, và mắt mờ, thất thần. Khi tù nhân được cho nhập viện, khám kĩ và xuất viện. Nhưng tù nhân bị ngả quị vài ngày sau khi xuất viện và chết trên đường nhập viện. Các bác sĩ cảnh sát bị kết tội ngộ sát và bị phạt tù, nhưng sau đó có một bác sĩ kháng án và được giảm phạt.