1. Đặc điểm sinh lý giải phẫu hệ vận động
Mỗi hoạt động của con người đều có sự chi phối – của hệ thần kinh từ vỏ não, hệ thống dưới vỏ, tuỷ sống, đến rễ dây thần kinh – cơ với sự kết hợp hài hoà của hệ gân, cơ, xương, khớp. Vận động không chủ ý phần lớn do tổn thương khu vực dưới vỏ não.
Vận động phức tạp (vận động chủ ý) là do sự chỉ huy từ vỏ não, các xung động được truyền qua vùng dưới vỏ, thân não, tuỷ sống đến rễ, dây thần kinh – cơ.
– Neuron vận động trung ương:
+ Ở hồi vận động, các tế bào thần kinh chi phối vận động của cơ thể được sắp xếp theo một trình tự nhất định (chi phối cho phần đầu ở dưới, thân ở giữa, chân ở trên)
Hình 1.1b: Xuất chiếu vận động tại vỏ não hồi trán lên
+ Các sợi trục của tế bào Betz tạo thành bó tháp, đi qua 2/3 trước cánh tay sau của bao trong xuống cuống não, cầu não, hành não; sau đó khoảng 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện rồi đi xuống tiếp xúc với tế bào vận động sừng trước tuỷ sống để chỉ huy cơ thân và chi đối bên (bó tháp chéo), khoảng 10% số sợi đi thẳng rồi cuối cùng cũng bắt chéo để tiếp xúc với tế bào vận động sừng trước tủy sống đối bên (bó tháp thẳng).
+ Các sợi của bó vỏ – nhân (bó gối) đi qua gối của bao trong, sau đó tiếp tục đi xuống bắt chéo ở cuống cầu, hành não để tiếp xúc với nhân các dây thần kinh sọ não: dây III, IV, V, VI, VII, IX, XI, XII.
– Neuron vận động ngoại vi: nằm ở nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng trước tuỷ sống đến các rễ, dây thần kinh – cơ.
Hình 1.1a: Sơ đồ đường vận động tháp.
2. Lâm sàng
2.1. Quan sát một số dáng đi
Quan sát dáng đứng và đi của bệnh nhân đôi khi là một triệu chứng đặc trưng của một bệnh nào đó. Sau đây là một số dáng đi đặc biệt:
– Dáng đi lết vòng: thường gặp ở bệnh nhân đột qụy não giai đoạn di chứng, liệt cứng cả người – tư thế Wernicke-Mann (tay gấp khép vào thân mình, chân duỗi thẳng cứng, khi đi vẽ thành vong cung).
– Dáng đi chân rũ: thường gặp ở tổn thương ngoại vi, khi đi bàn chân buông thõng, mũi bàn chân tiếp đất trước, người bệnh thường nâng chân cao hơn bình thường để khỏi quệt bàn chân xuống đất.
– Dáng đi tiểu não: bệnh nhân đi lảo đảo như người say rượu, hai chân dang rộng.
– Dáng đi Parkinson: thường gặp trong bệnh và hội chứng Parkinson, hai tay bệnh nhân hơi co gấp, ít vung vẩy, nét mặt như tượng ít biểu lộ tình cảm, ít chớp mắt, bước đi ngắn, xu hướng lao đầu về phía trước, khó dừng lại.
– Dáng đi Tabet: thường gặp trong bệnh giang mai khi đã có tổn thương vào tuỷ sống, hai chân dang rộng, nâng bàn chân lên cao rơi tiếp đất nhanh, mắt luôn nhìn xuống đất, nếu nhắm mắt thì ngã, đặc biệt buổi tối bệnh nhân đi lại rất khó khăn.
2.2. Liệt ngoại vi
– Định khu: tổn thương từ nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng trước tuỷ sống đến rễ, dây thần kinh.
– Đặc điểm giảm trương lực cơ (liệt mềm): các động tác vận động thụ động quá mức, tăng độ ve vẩy đầu chi.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Teo cơ nhanh.
+ Không có phản xạ bệnh lý bó tháp.
+ Rối loạn cơ vòng ngoại vi: khi tổn thương đuôi ngựa thấp.
+ Có phản ứng thoái hoá điện.
2.3. Liệt trung ương
– Đặc điểm định khu: tổn thương hệ tháp (hồi trước trung tâm hoặc bó tháp).
+ Tăng trương lực cơ (liệt cứng).
+ Tăng phản xạ gân xương, có thể có đa động hoặc lan toả, có dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè.
+ Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski, Hoffmann, Rossolimo..
+ Teo cơ có thể xuất hiện nhưng xảy ra muộn do bệnh nhân bị bất động nằm liệt lâu, thiểu động.
+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ương: bí tiểu, đại tiện.
+ Không có phản ứng thoái hoá điện.
+ Có thể có hiện tượng đồng động.
2.4. Một số hội chứng rối loạn vận động
– Tổn thương ở bán cầu đại não: liệt nửa người trung ương đối bên, thường kèm theo liệt dây VII trung ương cùng bên liệt nửa người.
– Tổn thương ở cuống, cầu, hành não một bên: có hội chứng giao bên (liệt dây thần kinh sọ não bên tổn thương kiểu ngoại vi, liệt nửa người trung ương bên đối diện như hội chứng Weber, Millard – Gubler).
– Tổn thương cắt ngang 1/2 tuỷ: hội chứng Brown – Séquard (bên tổn thương liệt chi thể, mất cảm giác sâu; còn bên đối diện mất cảm giác nông).
– Tổn thương sừng trước tủy sống: liệt kiểu ngoại vi, không rối loạn cảm giác, không rối loạn cơ vòng.
– Tổn thương đám rối thần kinh cổ: gây liệt các rễ dây thần kinh chi trên như dây thần kinh mũ, dây thần kinh giữa, quay, trụ.
– Tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng, thắt lưng – cùng gây liệt các dây thần kinh ngoại vi ở chi dưới.
– Tổn thương rễ, dây thần kinh: hội chứng Guillain – Barré.
– Tổn thương nhiều dây thần kinh hay một dây thần kinh.
2.5. Đánh giá mức độ liệt
Chia theo 5 cấp độ:
– Độ I: bệnh nhân còn đi lại được.
– Độ II: không đi lại được; giơ được chân, tay lên khỏi mặt giường nhưng không giữ được lâu.
– Độ III: chỉ co được chân, tay lên mặt giường.
– Độ IV: chỉ thấy động đậy chi thể hoặc nhìn thấy dấu hiệu của co cơ.
– Độ V: chi thể bất động hoàn toàn, không có biểu hiện của co cơ.
2.6. Các vận động không chủ ý
– Nguyên tắc: quan sát bệnh nhân lúc nằm nghỉ ngơi hoặc lúc vận động.
– Các vận động bất thường hay gặp:
+ Run (tremor): là cử động nhịp nhàng luân phiên của các nhóm cơ, hay gặp ở ngọn chi, tần số nhanh hay chậm như trong bệnh Parkinson, hội chứng tiểu não, Basedow, nghiện rượu, tuổi già, thoái hoá gan – bèo…
+ Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrilation): nguyên nhân do sự mất phân bố thần kinh.
+ Múa giật (chorea): là cử động hỗn độn không chủ ý, đột ngột nhanh, biên độ lớn.
+ Múa giật Sydenham: do tổn thương não trong bệnh thấp khớp cấp, hay gặp ở trẻ em.
+ Múa giật Huntington: có tính chất di truyền kèm theo mất trí, thường gặp ở người lớn.
+ Múa vờn (athetose): là các động tác diễn ra chậm, uốn éo, các động tác luôn thay đổi nối tiếp nhau hầu như không ngừng, do tổn thương nhân đôi.
+ Múa vung nửa thân (hemiballism): là các động tác vung tay như ném, các động tác đá gót, gấp chân đột ngột về sau, do tổn thương thể Luys bên đối diện.
+ Rối loạn trương lực cơ xoắn vặn: là các động tác cử động như múa vờn, nhưng xảy ra ở gốc chi hay ở chân gây cử động xoắn vặn ở chi hoặc thân nên bệnh nhân đi lại rất khó khăn; do tổn thương nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị, nhân răng.
+ Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt, cổ tăng lên khi mệt mỏi và xúc động.
+ Co giật trong bệnh rối loạn phân ly: khởi bệnh từ từ, không mất ý thức, co giật hỗn độn, thời gian kéo dài có khi tới hàng giờ, lưng ưỡn cong, càng đông người đến xem bệnh càng tăng lên (cơn biểu diễn), điện não đồ hoàn toàn bình thường. Cần phân biệt với cơn co giật động kinh.