PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC
1. Việc cùng lúc kết hợp 7 đến 8 loại thuốc trong 1 đơn thuốc dạ dày có thể làm tăng hiệu quả điều trị không? Trong 8 loại thuốc trong đơn sau, nếu có thể lược bỏ (theo kết quả chẩn đoán) thì các bạn lược bỏ những loại nào cho phù hợp?
2. Trong bối cảnh vi khuẩn Hp kháng thuốc diễn ra ngày càng phức tạp. Hiệp hội tiêu hóa Hoa kì ACG 2017 đã đưa ra hướng dẫn phác đồ điều trị Helicobacter Pylori gồm 2 phác đồ đầu tay: phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PBMT) và phác đồ 4 thuốc không có Bismuth (PAMC) .Vậy việc 1 bác sĩ của chúng ta vẫn kê đơn theo phác đồ 3 thuốc kinh điển (PAC) có hợp lí không?
3. Amoxicilin là 1 kháng sinh diệt khuẩn, trong khi đó clarithromycin là 1 kháng sinh kìm khuẩn. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh nêu rõ: không phối hợp 2 nhóm kháng sinh trên với nhau. Vậy tại sao trong phác đồ điều trị Hp sự phối hợp này lại xảy ra?
4. Tình hình kháng clarythromycin hiện rất cao (85.5%) . Vậy tại sao ta không sử dụng luôn levofloxacin ngay từ đầu mà phải đợi đến khi kháng ta mới sử dụng? Phác đồ nào cũng thế luôn có sự hiện diện của PPI và Amox. Chúng đóng vai trò độc lập hay bổ trợ cho những thuốc còn lại?
Trả lời:
Câu số 1: Về bản chất đơn trên không sai. Sự bất đồng thể hiện ở chỗ: Bác sĩ điều chỉ đã phối hợp quá nhiều loại thuốc có cùng hoạt chất và cùng nhóm tác dụng. Từ đó gây ra sự thừa không đáng có.
Câu số 2: Sau khi tham khảo ý kiến của một số các bác sĩ 2 miền Nam – Bắc thì thấy rằng: Việc một bác sĩ của chúng ta vẫn đang sử dụng phác đồ kinh điển POC có thể được coi là hợp lí, mà cũng được coi là không hợp lí
Hợp lí ở chỗ: Theo khảo sát ý kiến của một số bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa 2 miền Nam – Bắc thấy
+ Hầu hết các bác sĩ miền Bắc vẫn sử dụng phác đồ kinh điển 3 thuốc
+ Hầu hết các bác sĩ miền Nam sử dụng phác đồ 4 thuốc có hoặc không có bismuth
Tại sao lại xảy ra vấn đề này. Nó có một số vấn đề như sau:
+ Theo tạp chí khoa học tiêu hóa VN (2006) đã nêu tỉ lệ HP kháng clarithromycin tiên phát tại VN là 5.5% và ở HCM là 38.5%. Kết quả điều trị năm 2011 ở miền Bắc là 88.7% và miền Nam là 62.5% Vì thế tại Hội nghị đồng thuận chẩn đoán và điều trị HP ( 2012) 88% đại biểu đã thống nhất sử dụng phác đồ PAC tại miền Bắc và kém hiệu quả tại miền Nam và khuyến nghị sử dụng phác đồ 4 thuốc hoặc nối tiếp. Từ đó mới có sự khác biệt trong điều trị 2 miền là như thế.
+ Không phù hợp ở chỗ : Nghiên cứu 2013 vè tỉ lệ kháng thuốc trong điều trị HP tại VN đã đưa ra kết quả : Kháng Amox là 0% Clary 35% Metro 69.9% levoflo 18.4% tetra 5.8%. Tỷ lệ kháng cao với Clary vs Metro cho thấy phác đồ kinh điển PAC tại VN là không phù hợp.
Nên thay thế phác đồ 4 thuốc có hoặc không bismuth
Tóm lại việc phù hợp hay không phù hợp nó phụ thuộc vào dịch tễ địa phương và kinh nghiệm điều trị của bác sĩ
Câu hỏi số 3: HP là một trực khuẩn gram âm khó bị tiêu diệt, dễ biến đổi để kháng thuốc cao. Để tiêu diệt nó chúng ta cần đánh phủ đầu : Vừa ức chế tổng hợp thành tế bào (Amox) , vừa ức chế tổng hợp protein (Clari) . Clari là 1 kháng sinh kìm khuẩn nhưng nó có tác dụng diệt khuẩn ở nồng độ cao. PPI => tăng PH dạ dày => tăng nồng độ kháng sinh=> có tác dụng diệt khuẩn. Ngoài ra Clari có tác dụng diệt khuẩn với những chủng vi khuẩn có độ nhạy cao. Vi khuẩn HP là một ví dụ. Từ đó việc phối hợp 2 kháng sinh trên được coi là phù hợp
Câu hỏi số 4: Theo nghiên cứu trên bệnh nhân sử dụng levoflo trong điều trị HP thì tác dụng phụ xảy ra là như sau: 22.5% trong điều trị 7ngày. 27.5 % trong điều trị 10ngày 12% sủ dụng 1 lần 1 ngày và 32.5% điều trị 2 lần 1 ngày. Từ đó cho thấy tând xuất bệnh nhân gặp tác dụng của levoflo là cao.
Độ bền trong môi trường acid của floxacin yếu hơn hẳn với clari .
iệc sử dụng phác đồ thay thế là điều chẳng đã . Khi đề kháng levoflo của HP còn thấp (18.4)% sủ dụng ngay từ đầu . Đến khi vi khuẩn biến đổi đề kháng thuốc thì lúc đấy không biết mấy thuốc gì để điều trị
PPI đóng vai trò độc lập cực kì quan trọng. Nó quyết định hiệu quả của kháng sinh. Amox là thuốc duy nhất trong phác đồ không bị HP kháng, cùng tính bền trong môi trường acid và độ hấp thu cao. Vì thế amox được coi là thuốc đầu tay trong phác đồ 3 thuốc kinh điển
Nguồn: BS. Cựa Còm
