PHẦN 1: CƠ CHẾ NHỨC ĐẦU
Nhức đầu là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, trong bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. Triệu chứng này là một cảm giác chủ quan với nhiều tính chất khác nhau. Cảm giác này lại phụ thuộc không những các tổn thương thực thể tại chỗ hay ở các cơ quan khác nhau trong cơ thể, mà còn do tác động và ảnh hưởng của nhiều yếu tố tâm lý, xã hội và trình độ của từng người bệnh. Vì vậy, có thể trong cùng một giai đoạn bệnh như nhau, nhức đầu được bệnh nhân diễn đạt, mô tả, đánh giá, thể hiện bằng nhiều hình ảnh, tính chất và quan tâm với nhiều mức độ khác nhau.
Hiện nay qua các nghiên cứu về sinh lý, điện sinh lý, hoá tổ chức vi cấu trúc thực nghiệm kết hợp với lâm sàng thần kinh, phẫu thuật tâm lý xã hội học…, người ta đã có những cơ sở khoa học để hiểu biết cơ chế sinh bệnh của đau, cách dẫn truyền cảm giác đau nói chung, quy luật của triệu chứng.
Hội chứng nhức đầu có thể thuộc ba khu vực: chỉ ở đầu và ở mặt, ở đầu và ở cổ. Mỗi khu vực có biểu hiện bằng những hình thức khác nhau xảy ra trong những điều kiện và hoàn cảnh sinh lý bệnh học khác nhau đòi hỏi những biện pháp điều trị thích hợp.
I. CƠ CHẾ NHỨC ĐẦU
1. Cơ chế động mạch
Đau do cơ chế động mạch thường do giãn mạch. Cường độ đau tỉ lệ thuận với độ căng giãn vì các cấu trúc cảm giác của các mạch căng giãn bị kích thích.
– Nhức đầu có thể mang tính chất kịch phát
Điển hình là các cơn đau Migren. Cảm giác đau có tính chất đập theo nhịp mạch, xuất hiện thành từng cơn từ vài giờ đến vài ngày. Ngoài chứng Migren đơn thuần còn có dạng Migren loạn thị, Migren hỗn hợp trong hội chứng Bing – Sluder – Horton. Đau là do cơn giãn mạch ở các nhánh sâu và nông của động mạch cảnh ngoài và hết khi cho thuốc ergotamin, trong các loại đau hỗn hợp, tính chất thường phức tạp gồm tác động tới vỏ não và cấu trúc bài tiết. Các cơn nhức đầu do cơ chế động mạch thường là nguyên phát.
– Nhức đầu liên tục do căng giãn động mạch
Ở đây không có cơn và cảm giác đau, cũng không mang tính chất đập theo nhịp mạch Thường là triệu chứng của một nguyên nhân toàn thân dẫn đến trạng thái căng giãn động mạch ở trong sọ. Nguyên nhân phổ biến là do tăng huyết áp thường xuyên hay tăng huyết áp cơn: Có khi do căng giãn động mạch quá mức khi sốt, nhiễm độc (do CO hoặc do rượu), sốc phản vệ, thiếu oxy não, hạ đường máu, dùng các chất có nhiều dẫn xuất nitơ. Nguyên nhân thường do tăng histamin, đã được chứng minh trên thực nghiệm bằng tiêm histamin tĩnh mạch. Các thành động mạch có nhiều cấu trúc cảm giác, nên có thể gây đau nếu bị đè ép hoặc bị căng kéo từ bên ngoài, đặc biệt là khi có các khối u đè ép vào thân các động mạch lớn và ở nền sọ. Khi động mạch thái dương bị viêm (bệnh Horton), bệnh nhân cũng bị nhức đầu nhiều.
2. Cơ chế tĩnh mạch
Khi có căng giãn các tĩnh mạch, các xoang ở màng cứng, thường có đau. Trong một số trường hợp khi ấn vào tĩnh mạch cổ, có thể gây đau hoặc làm đau tăng lên.
Nhức đầu do tĩnh mạch có thể mang tính chất cơn kịch phát như trong trường hợp nhức đầu do gắng sức Tinel. Nhưng phần lớn trường hợp là nguyên phát, không liên quan gì với gắng sức. Hay gặp kiểu nhức đầu này trong chấn thương sọ não, u não.
– Nhức đầu do tĩnh mạch có thể mang tính thường xuyên, liên tục và liên quan nhiều đến oxy, suy hô hấp, suy tim nặng.
– Các tác động từ bên ngoài (kéo, căng, đè, ép) trên thành tĩnh mạch cũng có thể gây đau.
3. Cơ chế thần kinh
Có hai dạng nhức đầu do cơ chế thần kinh:
– Nhức đầu kịch phát do cơ chế thần kinh
Cơn đau ở đây thường ngắn, có tính chất “bùng nổ” do kích thích một vùng gây phản xạ (trigger-zone). Có thể làm hết cơn đau bằng cách cắt cung phản xạ hoặc gây tê phong bế vùng đó. Tất cả các dây thần kinh sọ não cảm giác đều có thể gây đau kịch phát, nhất là dây tam thoa kèm theo có dây thiệt hầu. Loại đau nhói Arnold rất hiếm, còn dây thần kinh Wrisberg không gây đau. Về lâm sàng, trong hầu hết các trường hợp là cơn đau kịch phát tiên phát.
– Nhức đầu liên tục do cơ chế thần kinh
Tính chất ở đây không còn là đau nhói mà ngược lại lúc nào cũng đau. Đau loại này có đặc tính là đau theo định khu (ví dụ đau thân dây thần kinh); đau kèm theo giảm cảm giác khác ở từng khu vực. Nguyên nhân có thể ở trong hộp sọ (do u đè ép, căng kéo các dây thần kinh cảm giác, phồng động mạch hay viêm nhiễm não); hoặc ở ngoài hộp sọ (sẹo, nhiễm khuẩn); hoặc chính ngay hộp sọ (các lỗ, nơi đi ra của các dây thần kinh sọ não, bị u xâm nhập).
4. Cơ chế cơ bắp
Đau cơ có thể gây nhức đầu hoặc đau cổ sọ, đau sọ mặt. Có 2 nhóm cơ quan quan trọng liên quan đến vấn đề nhức đầu: đó là ở phía sau, các cơ vùng sau cổ có chức năng chủ yếu là giữ tư thế thẳng đầu; ở phía trước là các cơ nhai, cơ thái dương có diện bám rộng vào hộp sọ. Các cơ này bị căng quá mức, kéo dài đều gây đau như đối với tất cả các cơ điều chỉnh tư thế khác. Do vậy mà trong bệnh uốn ván, viêm màng não, co cứng cơ, các cơ này đều đau. Cứng gáy cũng là một dấu hiệu và là thành phần của nhức đầu do viêm màng não. Đau cơ do kiệt sức ở vùng gáy vì tư thế cũng gây nhức đầu, chứng này tăng lên khi mệt nhọc và giảm khi được nằm nghỉ hay gây tê phong bế vùng cơ. Thợ thêu, đánh máy chữ, kỹ thuật viên soi kính hiển vi, thợ quét vôi, những nghề phải dùng đầu để đội đỡ, những người có biến đổi tư thế cột sống cổ… hay bị nhức đầu kiểu này. Cũng hay gặp nhức đầu căn nguyên tâm lý trong trường hợp căng thẳng thần kinh, lo âu, trầm cảm.
5. Các cơ chế thực thể khác
Bệnh của khớp xương, đĩa đệm cũng có thể gây nhức đầu (thoái hoá đốt sống cổ, thoái hoá khớp hàm thái dương…). Nhức đầu xuất hiện khi cử động hoặc khớp để trong tư thế đặc biệt và hay kết hợp với co cứng cơ vùng lân cận. Trong sọ, nhức đầu còn có thể do kích thích phần cảm giác của màng cứng, lều tiểu não vì có các u đè, kéo. Ở ngoài da, nhức đầu có thể do mô tế bào tới da màng xương, các bộ phận giác quan (mắt, tai…) có liên quan, các hốc mũi, hốc mắt, mồm, răng, viêm nhiễm ở vùng mặt.
Ngoài các cấu trúc mạch máu thần kinh, cơ, khớp, tất cả những cấu trúc khác trong và ngoài hộp sọ đều có thể là nguyên nhân của nhức đầu: viêm nhiễm, phù (não), sang chấn, tụ máu, sung huyết…
6. Nhức đầu do cơ chế tâm lý, tinh thần
Cơ chế ở đây khó giải thích. Trên thực tế lâm sàng, những biểu hiện khó chịu cảm giác căng nặng trong đầu liên quan tới rối loạn bản thể, thực chất không phải là nhức đầu thực thụ. Đau nhức thường khu trú ở đỉnh đầu, nhưng có thể gặp ở bất cứ đâu. Hay gặp ở người loạn thần kinh chức năng, rối loạn tâm thần kiểu lo âu, trầm cảm.