1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Trước đây nhiễm trùng ngoại khoa (NTNK) được hiểu là biến chứng của chấn thương; của vết thương hoặc sau những can thiệp phẫu thuật. Hiện nay, người ta cho rằng NTNK có thể là:
– Những trường hợp nhiễm trùng cần phải (hay có thể cần phải) điều trị bằng phẫu thuật.
– Biến chứng của phẫu thuật, của chấn thương hay vết thương.
– Những trường hợp cần phải mổ như:
- Hoại tử mô mềm.
- Nhiễm trùng của các xoang trong cơ thể như: viêm phúc mạc, viêm mủ màng phổi, viêm mủ màng tim.
- Nhiễm trùng khớp, cơ quan hay tổ chức khép kín như: áp-xe, viêm mủ khớp.
- Nhiễm trùng mảnh ghép.
– Những trường hợp NT xảy ra sau phẫu thuật, chấn thương hay vết thương:
- Nhiễm trùng vết mổ, vết thương.
- Viêm phúc mạc sau mổ.
- Nhiễm trùng mảnh ghép.
– Nhiễm trùng bệnh viện.
Nguyên nhân là do sự phát triển của những vi sinh vật gây bệnh đã xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân, do đó người ta cho rằng: NTNK là kết quả của sự mất thăng bằng giữa một bên là sức đề kháng của cơ thể và phần còn lại là khả năng gây bệnh của vi sinh vật.
“Nhiễm trùng trong ngoại khoa là một bài toán không có tuổi luôn được thảo luận nhưng không bao giờ được giải quyết một cách dứt điểm, hiện nay nó đang tạo ra nhiều mối lo ngại nặng nề” (Laurence).
1.2. Điều kiện phát sinh
Nhiễm trùng ngoại khoa được hình thành phụ thuộc vào những yếu tố sau đây:
1.2.1. Ổ thuận lợi
Khác với nhiễm trùng nội khoa, ở đây thường có một ổ thuận lợi cho nhiễm trùng (có một phần của cơ thể bị dập nát, những ổ tắc huyết, những tổ chức bị hoại tử…). Ngoài ra, chính những điều kiện này gây trở ngại cho sự xâm nhập và phát huy tác dụng của kháng sinh.
1.2.2. Ngõ vào
Vi sinh vật xâm nhập cơ thể từ bên ngoài qua da, niêm mạc (thí dụ: do vết thương) hay có sẵn vi khuẩn ở bên trong cơ thể (vỡ ruột hay thủng túi mật…) hay do một động tác chẩn đoán hay điều trị gây nên (vết mổ, soi bọng đái, tiêm thuốc, chọc dò dịch não tủy…).
1.2.3. Sức đề kháng
Sự nguyên vẹn của một tổ chức hay một cơ quan tạo nên yếu tố bảo vệ tại chỗ ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể, yếu tố toàn thân đóng vai trò quan trọng trong khi vi khuẩn đã xâm nhập vào tổ chức. Sức đề kháng của bệnh nhân gồm các yếu tố sau:
– Yếu tố bảo vệ tại chỗ gồm có lớp biểu mô nhiều tầng và sừng hóa của da, niêm mạc của đường hô hấp; tiêu hóa; tiết niệu; sinh dục… Sự nguyên vẹn của chúng không cho vi khuẩn xâm nhập. Ngoài ra còn phải kể đến những yếu tố sau đây: Tác dụng rửa của nước mắt; nước tiểu, hoạt động của hệ thống nhung mao của đường hô hấp, sóng nhu động trên ống tiêu hóa, chất nhày và pH trong lòng ống tiêu hóa, và sau cùng là hệ thống miễn dịch của bề mặt như IgA.
– Yếu tố toàn thân là hệ thống bảo vệ cơ thể phức tạp, có tác dụng làm mất khả năng hoạt động hoặc giết chết tác nhân gây bệnh. Yếu tố toàn thân bao gồm các thực bào, hệ thống miễn dịch, hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu. Yếu tố toàn thân thay đổi theo tuổi, tình trạng dinh dưỡng, sau chấn thương, sau mổ, bị bỏng, u ác tính, sau hóa trị hay sau sử dụng thuốc ức chế miễn địch, trong một vài bệnh lý nội tiết. Hiện nay, người ta còn nhắc đến tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải sau nhiễm HIV.
1.2.4. Khả năng phá hoại của vi sinh vật
Tính trầm trọng của nhiễm trùng tùy thuộc ở ba yếu tố sau đây.
– Sức sống, sức sinh sôi nảy nở, sức phá hoại của vi khuẩn trong cơ thể bệnh nhân liên quan đến số lượng, đường xâm nhập, đặc tính riêng của vi khuẩn.
– Chất ngoại độc tố (exotoxine) tiết ra ngoài cơ thể của vi khuẩn và tác động ở cách xa ổ nhiễm trùng (như ngoại độc tố của vi khuẩn, uốn ván, bạch hầu…)
– Chất nội độc tố (endotoxine) gắn liền với xác vi khuẩn và tràn lan trong máu khi vi khuẩn bị hủy diệt hàng loạt.
1.2.5. Kỹ thuật mổ
Là một yếu tố quan trọng quyết định hình thành nhiễm trùng vết mổ hay những nhiễm trùng khác sau mổ. Trong lúc phẫu thuật phải nhẹ nhàng, cắt lọc mô hoại tử, tôn trọng nguyên tắc vô trùng; phân biệt thì hữu trùng, vô trùng khi thực hiện khâu nối ống tiêu hóa…
1.3. Tác nhân gây nhiễm trùng ngoại khoa
Những tác nhân gây nhiễm trùng bao gồm nhiều loại rất khác nhau:
– Vi sinh vật thuộc giới động vật như amip.
– Vi sinh vật thuộc giới thực vật như Mycobacterium (actinomycès, candida albicans..). Nhiễm nấm thường xảy ra trong quá trình sử dụng kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, trên cơ địa của người suy dinh dưỡng hoặc mắc bệnh ác tính.
– Virus: Dòng họ của gia đình virus herpes như: cytomegalovirus (CMV), herpes simplex, váricella-zoster; Epstein-Bar thường gây bệnh ở những bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch. CMV làm chảy máu hay thủng ruột. Gần đây người nhắc đến rất nhiều virus gây bệnh viêm gan và HIV vì khả năng lây nhiễm cao cũng như khả năng làm thay đổi biểu hiện lâm sàng của bệnh.
– Vi khuẩn: Trong thực tế lâm sàng, NTNK thường do vi khuẩn gây ra về hình thể có thể chia ra làm bốn nhóm: cầu khuẩn, trực khuẩn, phẩy khuẩn và xoắn khuẩn. Phân chia theo nhuộm Gram có: Gram âm, Gram dương. Khả năng phát triển phụ thuộc vào nguồn oxygen gồm có: Hiếu khí và kỵ khí. Thường gặp nhất trong nhiễm trùng ngoại khoa là loại cầu trùng gram dương, hiếu khí gram âm và vi khuẩn kỵ khí.
2. PHÂN LOẠI CỦA NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA
Có thể phân loại như sau:
2.1. Mô mềm
Là những trường hợp nhiễm trùng của da, tổ chức dưới da hay lớp cơ. Có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh, nếu diễn tiến thành áp-xe thì phải rạch tháo mủ. Nhiễm trùng mô mềm gồm có:
– Viêm mô tế bào
– Viêm bạch mạch
– Áp-xe nóng
– Áp-xe lạnh
– Hoại thư sinh hơi
– Uốn ván
2.2. Xoang trong cơ thể
– Viêm phúc mạc
– Áp-xe trong ổ bụng
– Tràn mủ màng phổi
– Viêm mủ khớp
– Viêm mủ màng tim
2.3. Nhiễm trùng mảnh ghép của van tim, khớp, mạch máu
Thường để lại di chứng nặng nề cho người bệnh thậm chí gây ra tử vong.
2.4. Nhiễm trùng vết thương hay vết mổ
2.5. Nhiễm trùng bệnh viện
Là một khái niệm mới, theo báo cáo của tổ chức y tế Hoa Kỳ, hàng năm ghi nhận hai triệu trường hợp nhiễm trùng bệnh viện, gây ra 150.000 trường hợp tử vong. Kéo dài thời gian điều trị trung bình từ 2-16 ngày tùy theo từng loại bệnh, tiêu tốn thêm hàng tỉ đô la.
Các nhiễm trùng như áp-xe gan, viêm túi mậL.cũng như uốn ván, hoại thư sinh hơi… đã được trình bày trên đây sẽ được học trong những bệnh tương ứng của từng cơ quan. Sau đây là một số nhiễm trùng ngoại khoa thường gặp.
3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Phải coi trọng vai trò sức đề kháng của cơ thể kết hợp với điều trị nội khoa bằng kháng sinh. Một số trường hợp nhiễm trùng ngoại khoa nhẹ, được phát hiện sớm có thể được chữa khỏi.
Để gia tăng hiệu quả của điều trị, có thể sử dụng thêm vật lý trị liệu, tập thở, xoay trở vỗ lưng hay vận động sớm, uống nhiều nước, cho thuốc làm loãng đàm. Ngược lại, phải bít động có hiệu quả và kê chi cao trong viêm tấy lan tỏa mô tế bào.
Chỉ can thiệp phẫu thuật để tháo mủ, cắt lọc mô hoại tử, lấy dị vật, khâu nối hay cô lập ống tiêu hóa … trong trường hợp có chỉ định cụ thể hay khi tổng trạng của người bệnh xấu đi; không đáp ứng với điều trị nội khoa.
4. CÁC LOẠI NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP
4.1. Áp-xe nóng
4.2. Áp-xe lạnh
4.3. Viêm tấy lan tỏa
4.4. Viêm mạch bạch huyết cấp tính
4.5. Viêm hạch bạch huyết cấp tính
4.6. Nhọt
4.7. Hậu bối
4.8. Nhiễm trùng vết thương
4.9. Nhiễm trùng ở người dùng ma túy qua đường chích
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
- Seymour I. Schwartz, Principles of Surgery: “Infection”, Me Graw- Hill Book company, 9th ed., (1999), page 123-143.
- David C. Sabiston, Jr. (1991). Textbook of Sugery: “Principles of Opreative Surgery” 14th ed, W.B. Saunders company, page 210-213.
- Ebright JR. Pieper B. (2002). Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infectious Disease Clinics of North America, Volume 16 Number 3.