1. KHÁI NIỆM
– Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Sự hiện diện này tạo nên tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái hóa theo chu kỳ kinh nguyệt chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục.
– Tần suất gặp khoảng 5 – 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tần suất cao rõ rệt ở phụ nữ vô sinh.
– Yếu tố nguy cơ:
+ Tiền sử gia đình có người bị LNMTC
+ Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
+ Chưa sinh, hay hiếm muộn…
2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Cơ năng
– Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, mức độ đau không liên quan đến số lượng LNMTC mà chủ yếu liến quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.
– Tự sờ thấy khối u ở hạ vị.
– Vô sinh.
2.2. Thực thể
– TC có thể to và dính.
– Khối u ở buồng trứng.
2.3. Cận lâm sàng
– Siêu âm: đường bụng hay đường âm đạo
+ Phát hiện các khối u ở tử cung đặc biệt phát hiện các khối u ở 2 buồng trứng
– Chụp cộng hưởng từ (MRI)
+ Phát hiện và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ của khối LNMTC
+ Chẩn đoán phân biệt với khối u vùng hạ vị khác
– Xét nghiệm CA – 125: thường tăng trong lạc nội mạc tử cung tuy nhiên ít có giá trị vì không đặc hiệu
– Xét nghiệm khác: soi bàng quang, soi đại tràng …trong những trường hợp cần thiết.
– Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
2.4. Chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là nội soi ổ bụng
3. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị LNMTC: chỉ nên điều trị khi có triệu trứng đau hay vô sinh hoặc cả hai.
Mục tiêu điều trị: giảm đau, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh, tăng khả năng có thai.
Lựa chọn điều trị dựa trên mục tiêu điều trị: giảm đau hoặc có thai.
3.1. Mục tiêu giảm đau
Phác đồ điều trị đau nghi LNMTC
3.1.1. Điều trị nội khoa bước 1
– Thuốc giảm đau:
+ Giải pháp tạm thời.
+ Các liệu pháp điều trị đau do LNMTC có thể cần ít nhất một chu kỳ để bắt đầu giảm đau.
+ Giúp người bệnh dễ chịu hơn cho tới khi điều trị nội khoa chính có hiệu quả: NSAID / Opioid.
– Viên ngừa thai kết hợp (CHC): Khuyến cáo dùng thuốc liên tục.
+ Không hành kinh nên giảm đau.
+ Hợp lý với giả thuyết trào ngược máu kinh, nhưng CHC không hiệu quả giảm đau trong LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong LNMTC lạc chỗ.
Không dùng quá 3 tháng nếu không giảm đau.
3.1.2. Điều trị nội khoa bước 2
– Progestin đường uống
– Progestin đường tiêm (Depot progestin – DMPA)
– Progestin phóng thích trong tử cung (LNG –IUS)
+ Giải phóng 20µg/ngày tại vùng chậu
+ Gần 60% người bệnh: teo nội mạc và vô kinh
+ Không ức chế rụng trứng
+ > 50% người bệnh hài lòng với điều trị sau 6 tháng
Ưu điểm:
+ Điều trị liên tục 5 năm
+Tập trung progestin tại vùng chậu cao
+ Ít vào hệ tuần hoàn: giảm tác dụng phụ toàn thân
Nhược điểm:
+ Tỉ lệ rơi dụng cụ khoảng 5%
+ Nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu khoảng 1,5%
– Danazol
– Liệu pháp đồng vận GnRH: GnRH agonist/addback là chọn lựa trên người bệnh:
+ Không đáp ứng với CHC hoặc progestin
+ Tái phát triệu chứng
Cơ chế: GnRH ức chế bài tiết FSH, ngăn chặn buồng trứng tiết estrogen & tạo nên tình trạng suy giảm estrogen. Làm bất hoạt mô LNMTC => giảm đau
Nên dùng kết hợp với addback
Hạn chế:
+ Tình trạng suy giảm estrogen
- Bốc hỏa, toát mồ hôi, khô âm đạo, mất xương
- Không khuyến cáo GnRHa > 6 tháng: mất xương
+ Tái phát sau khi ngưng điều trị GnRHa
3.2. Điều trị ngoại khoa
3.2.1. Chỉ định
– Đau vùng chậu:
+ Không đáp ứng điều trị nội khoa
+ Tình trang đau cấp nghi do xoắn hay vỡ nang
+ Xâm nhập cơ quan lân cận: tử cung, bang quang, ruột…
– Nghi ngờ có LNMTC thể buồng trứng
– Hiếm muộn có thêm yếu tố phối hợp 3.2.2..Phương pháp mổ:
– Nội soi là phương pháp được lựa chọn rộng rãi nhiều ưu điểm so với mổ mở.
Với mục tiêu là lấy đi các tổn thương phục hồi giải phẫu vùng chậu và giảm đau
– Trong LNMTC thể buồng trứng:
Xem xét nguyện vọng có thai của người bệnh để quyết định mức độ can thiệp:
+ Nội soi dẫn lưu và đốt lòng nang, khuyến cáo với các nang < 3cm + Nội soi bóc nang, khuyến cáo với các nang > 3cm, tuy nhiên tăng nguy cơ suy tuyến buồng trứng.
Khuyến cáo ASRM 2004: điều trị nội trước mổ làm ngừng chu kỳ kinh nguyệt, giúp giảm viêm, giảm kích thước khối LNMTC và mạch máu, từ đó giảm nguy cơ chảy máu trong mổ và nguy cơ dính hậu phẫu
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật đơn thuần: 15 – 36% trong năm đầu và 33 – 64% trong 5 năm
Hiệp hội ASRM khuyến cáo: điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhằm phá hủy tận gốc các tổn thương còn sót lại cũng như nguy cơ tái phát.
Điều trị nội khoa hỗ trợ 3 -6 tháng sau mổ giúp giảm nguy cơ tái phát.
3.3. Mục tiêu điều trị có thai
Sơ đồ điều trị vô sinh trên người bệnh LNMTC mong có thai
– IUI kết hợp kích thích buồng trứng cải thiện khả năng thụ thai ở người bệnh bị LNMTC nhẹ đến trung bình, với điều kiện vòi dẫn trứng bình thường
– Hiệu quả chủ yếu do kích thích buồng trứng, vì IUI đơn thuần có thể không có lợi.
Thụ tinh trong ống nghiệm
– Thường được chỉ định bước 1 trên người bệnh LNMTC nặng và chức năng vòi dẫn bất thường, hoặc trên phụ nữ lớn luổi hoặc/ và chất lượng tinh trùng giảm.
– Tỉ lệ thành công thấp hơn bệnh lý khác
– Điều hòa giảm thụ thể tuyến yên dài hạn trước IVF / ICSI bằng GnRHa cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng.
Phẫu thuật được chỉ định khi có những tổn thương theo cơ chế:
– A2 = dính gây mất di động của ống dẫn trứng
– T2 = tắc nghẽn hoàn toàn và 2 bên
– O2 = lạc nội mạc tử cung với giảm dự trữ buồng trứng
– RVS 1 và 2 = lạc nội mạc tử cung ở vị trí trực tràng – âm đạo (có hoặc không ảnh hưởng đến đường tiết niệu, có hoặc không tổn thương trực tràng)
– Không phải lúc nào cũng có giới hạn rõ ràng giữa mô lành và mô lạc nội mạc.
– Phá hủy mô rộng bằng đốt điện khi tình trạng viêm vùng chậu lan rộng
– Nguy cơ phá hủy các mô chức năng (vòi trứng, buồng trứng)