Hội chứng TMMDM chỉ sự tắc nghẽn các mạch máu trong các mao mạch phổi bởi những giọt mỡ. TMMDM xảy ra sau gãy xương do mỡ từ tủy xương trôi theo tĩnh mạch về tim và bị đẩy lên phổi.
1. Xuất độ
Khác nhau tùy tác giả: 5% (Gong,J.H.); 30% (Anasencô); 80% (Sevitt S.) Tử vong do TMMDM trong gãy xương trước 1970 khá cao (50% theo Lavarde); sau 1970, ở giai đoạn đã có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt là 10% – 20% (Levy, D, 1990).
2. Sinh lý bệnh
Lý thuyết về sự tăng áp lực trong ống tủy xương làm trào tủy xương vào mạch máu.
Ngày nay đã chứng minh được khi gãy ở thân xương dài máu tụ làm tăng áp lực trong ống tủy xương, theo cơ chế “cái bơm xe đạp“ làm tủy xương thấm qua thành tĩnh mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn mạch tại chỗ và tắc nghẽn mạch toàn thể. Như vậy thực sự là có tắt mạch máu do tủy xương đúng hơn là do mỡ như quan niệm kinh điển (Wenda, 1990). Do thói quen ngày nay vẫn dùng từ ngữ “tắc mạch máu do mỡ”
Đích tới của sinh lý bệnh TMMDM là các mạch máu ở phổi và diễn ra theo 3 giai đoạn (sơ đồ, theo Hoffmann 1995). Ban đầu tắc nghẽn mạch máu ở phổi chỉ là hiện tượng đơn thuần cơ học. Sau đó chất lipa (lipase) ở mô phổi tạo ra thủy phân mỡ và giải phóng các acid béo tự do (Peltier,1956; Levi, 1990). Chính các acid béo tự do gây phản ứng viêm tấy cấp tính phổi và cuối cùng các tổn thương màng phế nang kèm theo phù nề, sau đó là phù nề hỗn hợp kẽ và phế nang phổi.
Hình: 3 giai đoạn TMMDM (theo Hoffmann)
Từ biến chứng suy hô hấp này sẽ dẫn đến các biến chứng não.
Theo Peltier hội chứng TMMDM từ khỏi đầu cho tới khi gây nghẽn mạch phổi cơ học, kéo dài 48 giờ sau gãy xương, chưa xuất hiện các triệu chứng (suy hô hấp, hôn mê và đốm xuất huyết dưới da) và chưa gây được tử vong. Tác giả đặt tên là “khoảng tỉnh” và thầy thuốc dễ bỏ qua không phát hiện ra hội chứng.
Chỉ khi các acid béo tự do gây tổn thương ở phổi, các dấu hiệu cổ điển rõ rệt thì đã muộn, phát hiện bệnh về lâm sàng dễ dàng, song tỉ lệ tử vong cao vì các tổn thương phổi không hồi phục được.
Do đó thời điểm xuất hiện hội chứng TMMDM có thể:
- Rất sớm: vài giờ sau chấn thương (Killian, Sevitt, Allgovver, Ross). Đó là thể siêu cấp tính.
- Vào ngày thứ 3 sau chấn thương (thể điển hình theo “qui tắc số 3” của Frederick Denis, 1895: biến chứng phổi do sốc xuất hiện sau 3 giờ; do TMMDM sau 3 ngày; do tắc mạch phổi do khí sau 3 tuần lễ).
- Sau 96 giờ sau chấn thương: thể TMMDM không đầy đủ.
Vấn đề là phải phát hiện biến chứng sớm, ở giai đoạn khoảng tỉnh, mới có nhiều hy vọng điều trị có hiệu quả cứu sống nạn nhân.
3. Các yếu tố giúp cho TMMDM tăng nặng
a) Ở trên đã nói máu tụ của xương gãy làm tăng áp lực trong ống tủy xương thúc đẩy TMMDM. Do vậy suy ra các loại gãy xương sau đây có nhiều nguy cơ gây TMMDM:
– Gãy một xương lớn (đặc biệt xương ống dài lớn).
– Gãy nhiều xương.
– Gãy xương có dập nát nhiều mô mềm.
– Xương gãy không được bất động hoặc xử trí thô bạo (đóng đinh nội tủy sớm 24 giờ đầu).
b) Nếu nạn nhân đã có các bệnh gây suy hô hấp kèm theo cũng giúp cho TMMDM dễ xảy ra và tăng nặng.
c) Nạn nhân bị choáng chấn thương, đa thương tích dễ có nguy cơ bị TMMDM tỉ lệ cao.
Levy D. (1990) ghi nhận các tỉ lệ TMMDM ở các loại nạn nhân như sau:
– Gãy một thân xương dài: 3%
– Gãy nhiều xương: 5% – 10%
– Nạn nhân đa thương: 90%
4. Chẩn đoán phát hiện sớm hội chứng TMMDM
Các triệu chứng lâm sàng kinh điển:
– Suy hô hấp
– Hôn mê
– Đốm xuất huyết dưới da
Cho phép khẳng định chắc chắn có TMMDM, song quá muộn. Các tổn thương phổi đã hình thành không phục hồi. Chẩn đoán ở giai đoạn này là quá muộn, ít khả năng cứu sống nạn nhân.
Phải phát hiện sớm TMMDM, ở giai đoạn khoảng tỉnh, khi chưa có triệu chứng lâm sàng chắc chắn. Có thể:
– Dựa vào mức độ trầm trọng của gãy xương đã nói ở trên để tiên lượng loại nạn nhân nào dễ có nguy cơ bị TMMDM.
– Một số tác giả đưa ra các chỉ tiêu chẩn đoán sớm hội chứng TMMDM:
a) Loup (1975?)
Sau một gãy xương lớn nếu thấy các dấu hiệu phỏng đoán lâm sàng sau đây:
- Dấu hiệu thần kinh nhẹ (nhức đầu, lơ mơ, giãy giụa).
- Sốt cao (>38,5oC) không có căn nguyên rõ rệt.
- Mạch nhanh
- Tím tái nhẹ niêm mạc.
- Đốm xuất huyết kết mạc mắt (một bên)
Phải làm ngay các xét nghiệm: đếm hồng cầu, tiểu cầu và đo PO2 động mạch.
Nếu trị số như sau, phải coi là có TMMDM.
- Thiếu máu kéo dài dù đã truyền bù đầy đủ lượng máu mất.
- Tiểu cầu < 100.000/mm3
- PaO2 < 65mmHg
Dựa vào các tiêu chuẩn trên, Loup phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi so với các dấu hiệu kinh điển.
b) Peltier (1988) cho các tiêu chuẩn xác định TMMDM:
– Điều kiện dễ gây biến chứng:
- Gãy nhiều xương dài.
- Không bất động sớm.
- Vận chuyển xóc.
- Choáng chấn thương do mất máu.
– Yếu tố thuận lợi:
- Loãng xương (osteop enia).
- Suy thở do bệnh tim, phổi.
– Lâm sàng:
- Thở nhanh, khó thở, tiết nhiều đàm rãi.
- Lo lắng, mê sảng.
- Đốm xuất huyết kết mạc mắt, họng, dưới da.
- PaO2 dưới mức bình thường (đối với bệnh nhân gãy nhiều xương cần đo nhiều lần trong 48 giờ đầu)
- Tiểu cầu < 150.000/mm3
c) Gurd (1970) Phân chia 2 nhóm triệu chứng:
– Nhóm các dấu hiệu lớn (major criteria):
- Đốm xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu suy giảm thần kinh
- Phù nề phổi
- PaO2 < 60 mmHg
– Nhóm các dấu hiệu nhỏ (minor criteria):
- Mạch nhanh >110 lần/phút.
- Sốt cao > 38,5°c
- Nghẽn mạch võng mạc (soi đáy mắt)
- Hématocrite giảm
- Tiểu cầu giảm
- Nước tiểu có mỡ.
- Giọt mỡ trong đàm.
Nếu có 1 dấu hiệu lớn + 4 dấu hiệu nhỏ = chẩn đoán xác định có TMMDM.
Tóm lại các dấu hiệu phỏng đoán sớm do Loup đề xuất có thể dùng phát hiện sớm hội chứng TMMDM. Thực tế Khoa Chỉnh Hình Bệnh Viện Chợ Rẫy nhờ các dấu hiệu nói trên đã xử trí cứu sống kịp thời các nạn nhân bị biến chứng này.
5. Điều trị
Cho tới nay chưa có loại thuốc nào điều trị có hiệu quả TMMDM. Thực hiện các biện pháp dự phòng (xử trí các yếu tố tăng nặng), phát hiện sớm và điều trị (triệu chứng) sớm là hết sức cần thiết.
5.1. Thực hiện các biện pháp dự phòng sớm
– Gây tê ổ gãy và bất động sớm xương gãy
– Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương
– Xử trí nhẹ nhàng gãy xương
– Không đóng đinh nội tủy sớm trong 24 giờ đầu
– Xử trí sớm cấp cứu các thương tích khác kèm theo