Hội Chứng Chèn Ép Khoang ( Compartment Syndrome)

1.Định nghĩa hội chứng chèn ép khoang
– Hội chứng chèn ép khoang là sự tăng áp lực áp lực quá mức tích tụ bên trong một không gian khép kín bên trong cơ thể. Nguyên nhân thường do chảy máu hoặc phù nề sau chấn thương . Áp lực cao trong khoang kín đó gây cản trở dòng chảy của máu đến và đi từ các mô bị ảnh hưởng dẫn đến không cung cấp đủ oxy và chất dinh dưỡng cho cơ và dây thần kinh. Đây có thể là một trường hợp cấp cứu, cần phải phẫu thuật để ngăn chặn tổn thương vĩnh viễn.
– Mức độ nghiêm trọng của hội chứng khoang có thể được chia thành hội chứng khoang cấp tính , bán cấp và mạn tính.
– Cơ ở cẳng tay, cẳng chân và các phần khác của cơ thể được ngăn cách bởi các các mô xơ thành các khoang là các cân mạc, cân mạc không thể co giãn để thích ứng với sưng phù. Nếu không chữa trị dưới áp lực lâu dài, cơ và thần kinh sẽ bị tổn thương và cuối cùng không thể phục hồi lại được
2.Bệnh học

Cơ được chứa trong khoang, dải mô sợi hoặc cân mạc. Vì chấn thương, áp lực có thể tăng trong ngăn do sưng phù, tích tụ dịch viêm hoặc chảy máu. Áp lực trong khoang bình thường vào khoảng 0-15 mmHg. Nếu áp suất trong khoang tăng (thường là lớn hơn khoảng 30 – 45mmHg) hầu hết bệnh nhân phát triển hội chứng chèn ép khoang. Khi áp lực trong khoang cao, máu không thể lưu thông đến cơ và dây thần kinh để cung cấp oxy và chất dinh dưỡng. Các triệu chứng như đau và sưng sẽ xảy ra.
3.Nguyên Nhân hội chứng chèn ép khoang
Hội chứng khoang cấp tính là thường gặp nhất. Khoảng 3/4 trường hợp, hội chứng chèn ép cấp là do bị gãy chân hoặc cánh tay. Hội chứng khoang cấp tính phát triển nhanh chóng trong khoảng vài giờ hoặc vài ngày .

– Hội chứng khoang có thể phát triển do áp lực từ chảy máu hoặc phù nề. Hoặc cũng có thể xảy ra sau đó, như là kết quả của việc điều trị gãy xương ( chẳng hạn như sau phẫu thuật )

– Hội chứng chèn ép khoang cấp cũng có thể xảy ra sau chấn thương mà không bị gãy xương, như:
· Chấn thương do đè ép, đụng giập
· Bỏng
· Băng bó quá chặt
· Đè ép một chi lâu do bất tỉnh, phẫu thuật
· Phẫu thuật mạch máu của một cánh tay hoặc chân
· Tái tưới máu sau 1 thời gian dài thiếu máu nuôi
· Huyết khối thuyên tắc trong mạch máu ở một cánh tay hoặc chân
· Dùng steroid

– Một dạng nữa là hội chứng chèn ép khoang mãn tính, phát triển theo nhiều ngày hoặc vài tuần, nó có thể gây ra do thường xuyên tập thể dục mạnh. Thông thường , các triệu chứng ở chân thấy ở người chạy bộ hoặc đạp xe và ở cánh tay của người bơi lội. Triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ ngơi và rất ít khi phát triển thành tình huống đe dọa cấp tính.

– Hội chứng chén ép khoang ở bụng hầu như luôn luôn phát triển sau chấn thương nặng , phẫu thuật, hoặc bệnh ác tính. Một số yếu tố liên quan đến hội chứng khoang bụng bao gồm:
· Chấn thương, đặc biệt là khi có sốc
· Phẫu thuật bụng , đặc biệt là ghép gan
· Bỏng
· Nhiễm trùng ( nhiễm trùng gây viêm khắp cơ thể )
· Cổ chướng nặng hoặc chảy máu ổ bụng

Khi áp lực trong khoang bụng tăng lên, lưu lượng máu đến và đi từ các cơ quan giảm. Gan, ruột, thận và các cơ quan khác có thể tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn.
4.Triệu chứng của hội chứng khoang
*5P:
Pain – Đau thường xuất hiện sớm và gặp ở hầu hết các trường hợp, đau sâu , liên tục ở cánh tay hoặc chân . Cơn đau ngày càng trầm trọng hơn và không đáp ứng với giảm đau gồm cả morphine .
 Paresthesia-Dị cảm ( cảm giác bị thay đổi) ở da của khoang bị ảnh hưởng là một dấu hiệu điển hình.Đau có vẻ lớn hơn dự kiến ​​đối với mức độ nghiêm trọng của chấn thương
Paralysis-Tê, kim châm hoặc đau như điện ở chân tay.Tê liệt chân tay thường là trong trường hợp muộn. Một số bệnh nhân còn thấy rằng bàn chân và thậm chí cả chân không còn hoạt động. Điều này là do hội chứng chèn ép khoang ngăn chặn lưu lượng máu đến nuôi phần còn lại của chân .
 Pallor- da xanh xao, tím tái. Ngoài ra, da cũng có thể căng bóng sưng ,đôi khi có vết thâm tím rõ ràng bên ngoài
 Poikilothermia– không có khả năng kiểm soát nhiệt độ, vùng bị tổn thương có nhiệt độ ấm hơn so với cùng vị trí bên đối diện
 Pulselessness-Mất mạch hiếm khi xảy ra bởi vì áp lực gây ra hội chứng khoang thường dưới áp lực động mạch và mạch thì chỉ bị ảnh hưởng nếu các động mạch chạy trong khoang .

Nhưng chỉ cần có triệu chứng đau và sự thay đổi trong cảm giác ( parathesia ) có thể chẩn đoán hội chứng chén ép khoang tiến triển.

Các triệu chứng của hội chứng khoang mãn tính (hội chứng khoang gắng sức) bao gồm đau nhức hoặc chuột rút ngày càng nặng ở cơ bị ảnh hưởng (mông, đùi hoặc cẳng chân) trong vòng nửa giờ sau khi bắt đầu tập thể dục. Các triệu chứng thường biến mất khi nghỉ ngơi và chức năng cơ vẫn bình thường. Hội chứng khoang gắng sức có thể cảm thấy như bị nẹp ống chân và nhầm lẫn với tình trạng đó.

Hội chứng khoang bụng thường phát triển ở những người nhập viện và bệnh nặng cần hỗ trợ y tế. Họ thường không thể mô tả các triệu chứng của họ. Các bác sĩ hoặc gia đình có thể nhận thấy các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng khoang bụng:

• Bụng căng, chướng
• Nhăn mặt khi ấn vào bụng
• Lượng nước tiểu chậm lại hoặc ngừng lại
• Huyết áp thấp

5.Chuẩn Đoán hội chứng chèn ép khoang
– Đôi khi dựa vào loại, cơ chế chấn thương, triệu chứng,thăm khám lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định hội chứng
– Xét nghiệm máu có thể được dùng để tìm dấu hiệu hủy cơ ( mức myoglobin, lactate ) và tổn thương thận.
– Chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang bằng cách đo áp lực trong khoang. Một kim tiêm vô trùng được gắn trực tiếp vào khoang cơ và gắn liền với một thiết bị theo dõi áp suất

 Trong hội chứng chèn ép khoang bụng, máy đo áp lực có thể được đưa vào bàng quang qua đường tiểu.
– Hội chứng mãn tính có thể được chẩn đoán lâm sàng nhưng áp lực khoang có thể được đo trước và sau khi tập thể dục để xác định chẩn đoán
6.Điều Trị hội chứng chèn ép khoang
Các phương pháp điều trị hội chứng khoang tập trung vào việc giảm áp lực nguy hiểm trong khoang cơ thể. Băng, băng hoặc nẹp đang bó chặt phần cơ thể bị ảnh hưởng phải được cởi bỏ.
6.1 Cấp
– Hội chứng chèn ép khoang cấp tính là một cấp cứu cần phẫu thuật ngay lập tức, được biết đến như một thủ thuật cắt mạc giải áp, cho phép áp lực trở lại bình thường . Mặc dù chỉ có một khoang bị ảnh hưởng, thủ thuật thực hiện để giải phóng tất cả các khoang, 1 trường hợp cấp do sưng khoang do viêm và tắc động mạch. Giải nén của các dây thần kinh đi qua khoang có thể làm giảm bớt các triệu chứng.
– Định nghĩa: Hội chứng chèn ép khoang cấp tính: Chỉ hoàn cảnh tuần hoàn mao mạch trong 1 khoang kín giải phẫu bị thiểu năng do tăng áp lực trong khoang. Hậu quả có thể gây hoại tử cơ và TK ngoại biên do phù nề quá mức,co rút gân. Lưu thông máu ở trục mạch máu chính vẫn bình thường.
– Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh:
+ 4 nhóm chấn thương:

• Làm hẹp thể tích khoang giải phẫu ( băng bột chặt, khâu cân căng…)
• Làm tăng dung tích trong khoang ( chảy máu, phù nề..)
• Kết hợp cả 2 nguyên nhân trên. ( gãy xương chiếm 45% CEK cấp )
• Nguyên nhân khác ( tư thế GP,)

+ Vòng xoáy bệnh lý :Sự tăng tăng thể tích các thành phần trong 1 khoang kín (do chảy
máu chẩy từ ổ gẫy vào trong các khoang, sự di lệch của đầu xương gãy, phù nề tổ
chức) gây ra sự tăng áp lực trong khoang, gây tác động trở lại chèn ép các tổ chức
trong khoang trong đó có mạch máu thần kinh.
+ Đầu tiên sự tăng áp lực khoang gây chèn ép tĩnh mạch –> ứ máu tĩnh mạch ở ngoại
vi –>tăng thấm dịch ra ngoài thành mạch –> áp lực khoang càng tăng cao –> chèn ép
động mạch –> thiếu máu nuôi dưỡng cấp tính gây hoại tử tổ chức, hoại tử chi.
– Chẩn đoán
* Thời gian chèn ép (CE):
– Trước 6h thì điều trị bảo tồn
– Sau 6h thì mổ rạch mở cân mạc

* Dọa CEK:
+ Đau tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng.
+ Đau tăng thêm khi kéo căng thụ động các cơ trong khoang bị CE xuất hiện sớm
+ Đau khi sờ mặt da cứng,căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép

* CEK rõ rệt: xuất hiện lần lượt thêm
+ RL cảm giác
+ RL vận động.
Phải xác định sớm ngay các RL cảm giác, thì điều trị mới có hy vọng phục hồi hoàn
toàn. Khi có RL vận động là muộn, ít hy vọng phục hồi hoàn toàn.
Chú ý: 5 P trong CEK:

*TÓM LẠI:
+ CEK trong vòng 6h,đau -> điều trị bảo tồn
+ Nếu sớm những có dấu hiệu TK ( rối loạn cảm giác) thì mổ cấp cứu rạch mở cân mạc.
+ Nếu quá 6h, thì có chỉ định mổ tuyệt đối CC rạch mở cân mạc.
+ Các trường hợp BN là TE, hôn mê,…thì khó xác định lâm sàng chính xác. Chỉ có đo áp lực trong khoang là có giá trị.
– Cận lâm sàng:
+ Đo áp lực khoang: bình thường 0 mmHg. Tăng đến 20 là đe doạ và ≥ 30 mmHg là CEK
rõ và phải mổ giải áp.
+ Siêu âm Doppler cấp cứu (không bắt buộc khi lâm sàng rõ) : đánh giá tình trạng tuần
hoàn trung tâm và ngoại vi của chi tổn thương (rất hữu dụng khi có tổn thương mạch
máu đi kèm).
– Điều trị :
* Giai đoạn nghi ngờ:
+ Bỏ hết bột.
+ Gác cao chân hoặc kéo liên tục nhẹ (2-4 kg).
+ Phóng bế gốc chi Novocain 0,25% ( ngày 2 lần)
+ Dùng thuốc giảm nề ( vừa tiêm vừa uống)
* Khi đã CEK rõ:
+ Rạch mở cân cấp cứu.
+ Rạch mở bao cân, mở thông đến tận ổ gẫy giải thoát dịch, máu tụ, để giải thoát chèn ép, kiểm tra mạch máu, nắn chỉnh và cố định ổ gẫy.
+ Điều trị chống choáng CT sớm có kết quả, đều giúp dự phòng và điều trị CEK cấp
tính có hiệu quả.
Hội chứng chèn ép khoang chi dưới và đường rạch cân mạc giải áp

Hội chứng chèn ép khoang chi trên và đường rạch cân mạc giải áp

6.2. Bán cấp:
Hội chứng khoang bán cấp,thường đòi hỏi phải điều trị phẫu thuật khẩn cấp tương tự như hội chứng buồng cấp.

6.3. Mãn
Hội chứng khoang mãn tính trước tiên có thể được điều trị bằng cách tránh các hoạt động gây ra nó và bằng các bài tập kéo giãn và vật lý trị liệu. Phẫu thuật không khẩn cấp trong hội chứng khoang mãn tính hoặc gắng sức, nhưng nó có thể được yêu cầu để giảm áp lực.
– Việc sử dụng các thiết bị tạo áp lực từ bên ngoài vào khu vực này , chẳng hạn như nẹp , bó bột , và băng vết thương quá chặt, cần phải tháo bỏ. Nếu triệu chứng không giảm có thể phẫu thuật , cắt mạc dưới da hoặc mở mạc. Nếu không điều trị , hội chứng chèn ép khoang mãn tính thể phát triển thành hội chứng cấp tính . Hyperbaric oxy có thể được coi như là một thuốc hỗ trợ điều trị sau phẫu thuật để thúc đẩy chữa bệnh.
– Việc điều trị chính cho hội chứng khoang là phẫu thuật. Vết mổ được thực hiện trong các khoang cơ bị ảnh hưởng để giải nén . Giải nén này sẽ làm giảm áp lực trên mạch máu, mạch bạch huyết , và sẽ làm tăng lưu thông máu khắp cơ .

4. Hội chứng chèn ép khoang bụng
Phương pháp điều trị hội chứng chèn ép khoang bụng bao gồm các biện pháp hỗ trợ sự sống như thở máy , thuốc để hỗ trợ huyết áp ( thuốc co mạch ) , và phương pháp điều trị thay thế thận (như lọc máu) . Phẫu thuật để giảm áp lực ổ bụng trong hội chứng có thể là cần thiết.