CHƯƠNG 3: BỆNH DA LÀNH TÍNH

Biên dịch: Bs Trương Tấn Minh Vũ

1. SẸO LỒI (KELOID)

Tổng quát: Sự tăng sinh quá mức dày đặc lành tính collagen thường xuất hiện tại vị trí vết thương da đang lành. Sự lắng đọng collagen không kiểm soát được dẫn đến mô sợi mạch máu phát triển vượt ra ngoài bờ của tổn thương da ban đầu (trái ngược với sẹo phì đại; xem bên dưới). Nồng độ cao của yếu tố tăng trưởng biến đổi beta (transforming growth factor beta, TGF-β) được cho là góp phần vào quá trình hình thành sẹo. Sẹo lồi phổ biến ở người Mỹ gốc Phi.

Lâm sàng: Đặc trưng bởi một nốt hoặc mảng có màu thịt hoặc tăng sắc tố, nhẵn, chắc và giống cao su với bờ rõ ràng. Sẹo lồi thường phát triển trên ngực và tai nhưng có thể xuất hiện ở hầu hết mọi nơi. Kích thước của sẹo lồi rất khác nhau; chúng có thể phát triển nhanh chóng trong vài ngày hoặc phát triển dần dần trong nhiều tháng. Hình dạng thường phụ thuộc vào kiểu tổn thương da ban đầu, nhưng thường là hình tròn đến hình thuôn dài. Sẹo lồi thường không có triệu chứng nhưng có thể bị kích ứng và ngứa.

Chẩn đoán

• • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
  • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy mô hạt và collagen dày đặc ở da được sắp xếp theo hình vòng xoắn hoặc vô tổ chức. 
• Điều trị  
  • Lựa chọn đầu tiên: Tiêm steroid trong thương tổn + tránh chấn thương (ví dụ: bông tai, cắt, v.).
  • Lựa chọn thứ hai: Phẫu thuật cắt bỏ (tỷ lệ tái phát cao), xạ trị, dụng cụ nén, áp lạnh, laser hoặc băng

• USMLE Pearls: Sẹo phì đại (Hypertrophic scar): Đây cũng là một dạng lắng đọng collagen dày đặc lành tính xảy ra sau khi lành vết thương trên da. Nó có thể bị nhầm lẫn với sẹo lồi. Tuy nhiên, sẹo phì đại:
  • Không phát triển ra ngoài bờ của tổn thương ban đầu.
  • Có thể tự thoái triển sau nhiều tháng.
  • Kiểu lắng đọng collagen ở da có tổ chức hơn (song song).

2. U XƠ DA (DERMATOFIBROMA)

Tổng quát: Còn được gọi là u mô bào dạng sợi, là một sẩn da lành tính phổ biến, xảy ra vô căn hoặc thứ phát sau chấn thương như chấn thương do cạo hoặc mảnh vụn, côn trùng cắn hoặc u nang vỡ.

Lâm sàng: Đặc trưng bởi sẩn hoặc nốt đơn lẻ (hoặc nhiều), xác định rõ, chắc và không mềm. Tổn thương thường có đường kính nhỏ hơn 1 cm và có màu sắc khác nhau từ rám nắng đến nâu. Vị trí thường gặp nhất là chi dưới nhưng có thể gặp ở bất cứ đâu. Dermatofibromas thường không có triệu chứng, tuy nhiên, chúng có thể trở nên kích ứng và ngứa. Đặc điểm cổ điển là “dấu hiệu lúm đồng tiền”, nốt lõm vào

• Chẩn đoán
  • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
  • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy sự tăng sinh tế bào sợi ở lớp bì với sự bám của collagen ở ngoại

• Điều trị
  • Lựa chọn đầu tiên: làm yên lòng bệnh nhân.
  • Lựa chọn thứ hai: Phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương có triệu chứng hoặc mất thẩm mỹ.

3. DÀY SỪNG TIẾT BÃ (SEBORRHEIC KERATOSIS)

• Tổng quát: Còn được gọi là hạt cơm già hoặc nâu, là một khối u sắc tố lành tính có nguồn gốc từ các tế bào biểu bì. Dày sừng tiết bã là khối u phổ biến nhất ở những người trên 50 tuổi. Tổn thương tăng dần về số lượng cùng với tuổi tác.
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi một nốt sẩn như được “dán vào”, không có triệu chứng, dạng sáp, với bề mặt thô ráp và “nhờn” không đều. Da dày sừng tiết bã có màu sắc thay đổi từ màu vàng đến nâu hoặc thậm chí đen và một số có bờ không đều. Ngoại trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân, dày sừng tiết bã có thể xảy ra ở bất cứ đâu, mặc dù các vị trí phổ biến nhất là tứ chi và thân mình. Bệnh nhân có thể có từ một đến vài chục tổn thương và hiếm khi than phiền về ngứa.
  • Dấu hiệu Leser-Trélat: Tăng nhanh và đột ngột số lượng dày sừng tiết bã ngứa liên quan đến bệnh lý ác tính tiềm ẩn ở dạ dày, đại tràng, phổi hoặc vú.

• Chẩn đoán
  • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
  • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy u nhú biểu bì với lớp đáy dày và hình thành các “nang sừng” chứa đầy

• Điều trị
  • Lựa chọn đầu tiên: làm yên lòng bệnh nhân.
  • Lựa chọn thứ hai: Áp lạnh, nạo, laser hoặc phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương có triệu chứng hoặc mất thẩm mỹ.
• USMLE Pearls: Dày sừng tiết bã màu đen không đồng đều với bờ không đều có thể bị nhầm lẫn trên lâm sàng với u hắc tố ác tính. Nếu nghi ngờ, thực hiện sinh thiết cắt bỏ cách bờ từ 1 đến 3 mm để xác định chẩn đoán.

4. U MỀM TREO (ACROCHORDON)

• Tổng quát: Còn được gọi là skin tag hoặc polyp biểu mô. Tăng sinh da lành tính không có khả năng ác tính; thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi. U mềm treo có liên quan đến kháng insulin:
  • Đái tháo đường (DM) và hội chứng chuyển hóa
  • Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)
  • Mang thai (do lactogen nhau thai người)
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi một dải da mềm, có cuống, màu vàng đến nâu, được gắn vào thân mình bằng một cuống. Chủ yếu nằm ở những vùng dễ cọ sát như nách, bẹn, cổ và mi mắt. U mềm treo có thể đơn lẻ hoặc nhiều và có kích thước với đường kính từ 1 đến 5 mm. Chúng thường không có triệu chứng nhưng có thể trở nên kích ứng và chảy máu khi bị tác động.
• Chẩn đoán
  • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
  • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy các sợi mạch ở giữa được bao phủ bởi biểu mô vảy bình thường.

• Điều trị
  • Lựa chọn đầu tiên: làm yên lòng bệnh nhân.
  • Lựa chọn thứ hai: Cắt bỏ hoặc áp lạnh các tổn thương có triệu chứng hoặc mất thẩm mỹ 

• 5. U MỠ (LIPOMA)

Tổng quát: Thường gặp nhất là u mô mềm lành tính. U mỡ là những khối u dưới da được bao bọc, phát triển chậm, gồm các tế bào mỡ màu trắng trưởng thành với biểu mô bình thường bên trên. Thường được gọi là “quả bóng gôn” bên trong

Lâm sàng: Đặc trưng bởi một nốt hoặc khối nằm sâu, mềm như cao su, di động tự do, thường gặp nhất ở thân, lưng, cổ hoặc đầu gần của chi. Nốt trượt ra khỏi ngón tay của người khám khi véo nó (“dấu hiệu trượt”). Hầu hết không có triệu chứng nhưng có thể (hiếm khi) phát triển lớn và chèn ép các cơ quan nội tạng như:

• • Khí quản hoặc phế quản (các triệu chứng hô hấp)
  • Hầu, thực quản hoặc đại tràng (dấu hiệu của tắc nghẽn đường tiêu hóa)
  • Cơ bắp hoặc dây thần kinh (đau và bệnh thần kinh)
• Chẩn đoán
  • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Xem xét các đánh giá hình ảnh như chụp U/S, CT scan hoặc MRI để tìm các tổn thương sâu và phát triển nhanh để loại trừ bệnh ác tính (ví dụ: liposarcoma).
  • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy mô mỡ trắng trưởng thành tập hợp không có mô mỡ ở lớp dưới
• Điều trị
  • Lựa chọn đầu tiên: theo dõi.
  • Lựa chọn thứ hai: Phẫu thuật cắt bỏ vì lý do thẩm mỹ, tổn thương có triệu chứng hoặc u mỡ có đường kính> 5

6. BAN VÀNG (XANTHOMA)

Tổng quát: Tình trạng da phổ biến đặc trưng bởi sự tích tụ của cholesterol hoặc triglyceride bên trong các đại thực bào da (foam cell). Thường do rối loạn chuyển hóa lipid tiềm ẩn. Xanthoma liên quan với:

• • Xơ gan mật nguyên phát và viêm đường mật xơ cứng
  • Suy giáp (giảm làm sạch lipid)
  • Đái tháo đường (tăng tổng hợp lipid)
  • Tăng triglycerid máu di truyền
  • Hội chứng thận hư (tăng tổng hợp và giảm thanh thải lipid)

• Lâm sàng: Có một số loại xanthoma. Chúng khác nhau về mặt lâm sàng tùy theo vị trí và hình thái. 
  • Xanthelasma: Sẩn hoặc mảng mềm, màu nâu vàng, không đau trên mí mắt.
  • Tendinous xanthoma: Các nốt dưới da mịn, màu thịt, phát triển ở gân hoặc dây chằng (ví dụ: bàn tay, bàn chân, gân Achilles).
  • Tuberous Xanthoma: Các nốt cứng, có màu đỏ đến vàng trên mặt duỗi của tứ chi (ví dụ: đầu gối, khuỷu tay) và mông.
  • Eruptive Xanthomas: Các sẩn ngứa và mềm, màu từ đỏ đến vàng có kích thước đường kính từ 1 đến 8 mm. Phát triển đột ngột và có thể xuất hiện ở hầu hết mọi nơi. Liên quan đến nồng độ triglyceride rất cao (> 1000 mg / dL).
• • Điều trị
    • Lựa chọn đầu tiên: Tối ưu hóa kiểm soát bệnh tiểu đường + điều trị tăng lipid máu bằng chế độ ăn kiêng, statin và/hoặc
    • Lựa chọn thứ hai: Laser, đốt điện hoặc phẫu thuật cắt bỏ vì lý do thẩm mỹ hoặc các tổn thương có triệu chứng.
      • Chẩn đoán 
        • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: lâm sàng + nồng độ cholesterol và triglycerid toàn phần theo thứ tự để đánh giá nguy cơ tim mạch và theo dõi bệnh.
        • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy các đại thực bào sùi bọt, chứa đầy lipid ở lớp bì.
  • USMLE Pearls: Lưu ý bệnh nhân bị đau vùng thượng vị và có nồng độ amylase và lipase cao và một trong các biểu hiện được mô tả ở trên (ví dụ: Eruptive xanthomas). Bệnh nhân có thể bị viêm tụy thứ phát sau tăng triglycerid máu nặng (> 1000 mg/dL). Hãy nhớ những nguyên nhân chính của viêm tụy:
    • Iatrogenic (ví dụ, ERCP, chụp đường mật)
    • Nghiện rượu
    • Sỏi mật trong ống mật chủ (tắc ống tụy)
    • Tăng calci huyết (kích hoạt các enzym tuyến tụy)
    • Tăng triglycerid máu (> 1000 mg / dL)
    • Thuốc (ví dụ: NSAIDS, furosemide, thiazides, didanosine)
    • Loét tá tràng (axit dạ dày ăn mòn tuyến tụy và kích hoạt các enzym tuyến tụy)

7. NANG BIỂU BÌ (EPIDERMAL INCLUSION CYST )

Tổng quát: Nang lành tính chứa đầy chất sừng có nguồn gốc từ các tế bào biểu bì của nang lông. Nang biểu bì (epidemoid cyst) là loại u nang ở da phổ biến nhất; chúng có thể phát triển thứ phát sau chấn thương da xuyên thấu chẳng hạn như vết thương do vết cắt, kim hoặc mảnh vỡ đâm.

Lâm sàng: Đặc trưng bởi một sẩn hình vòm có màu thịt hoặc trắng, nhẵn, chắc và di động được. Đặc điểm cổ điển là nang có một đốm ở trung tâm, mặc dù không phải lúc nào cũng xuất hiện. Thường nằm ở mặt, cổ, gốc tai hoặc thân mình, nhưng có thể xuất hiện ở bất cứ đâu. Một số nang thoái triển sau đó tái phát trên cùng một vị trí. Có thể xảy ra tình trạng viêm và vỡ tự phát, giải phóng chất sừng có mùi hôi, hơi vàng và giống phô mai.

• Chẩn đoán
  • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng.
  • Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy cấu trúc dạng nang với chất sừng dạng lớp lỏng và mỏng bên Nang được tạo bởi các tế bào biểu bì dẹt có lớp hạt.

• Điều trị
  • Lựa chọn đầu tiên: theo dõi.
  • Lựa chọn thứ hai: phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương có triệu chứng hoặc mất thẩm mỹ (nang có thể tái phát). Cân nhắc tiêm steroid trong tổn thương + kháng sinh cho các nang bị viêm cấp tính.

• USMLE Pearls: Pilar Cyst: Còn được gọi là trichilemmal cyst, một loại nang da thông thường khác có thể bị nhầm lẫn về mặt lâm sàng với nang biểu bì. Tuy nhiên, Pilar Cyst:
  • Thiếu đốm ở trung tâm.
  • Thường nằm ở da đầu (90%) hoặc bìu.
  • Chứa chất sừng dày và đặc, thường bị vôi hóa.
  • Lớp tế bào của nang thiếu lớp hạt.

8. NANG BÌ ( DERMOID CYST)

• Tổng quát: là u lành tính hamartoma gây ra bởi sự cô lập của mô ngoại bì dọc theo các đường đóng của phôi. Nang bì là những khối u chứa các mô ngoại bì biệt hóa từ kém đến hoàn toàn như tế bào sừng, chất béo, nang lông và tuyến bã nhờn. Chúng thường xuất hiện trên da khi mới sinh hoặc trong thời thơ ấu.
• Lâm sàng: Đặc trưng bởi một nốt dưới da “giống bột nhào”, đơn lẻ, không mềm, kích thước thường thay đổi với đường kính từ 1 đến 6 Thường gặp nhất ở vùng đầu và cổ (ví dụ: trán, lông mày bên, da đầu, gốc mũi, hàm) nhưng có thể xảy ra ở hầu hết mọi nơi. Nang bì có thể có liên quan một đường rò kết nối với mô bên dưới (não, cột sống hoặc dây thần kinh) và cần được xử lý cẩn thận. Nếu không được điều trị, nang bì có thể tiếp tục phát triển và dẫn đến biến dạng mô mềm và xương, nhiễm trùng tại chỗ, viêm màng não hoặc áp xe não.
• Chẩn đoán
  • Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + sinh thiết cắt lớp cho thấy một khối u dưới da chứa các tế bào biểu bì, nang lông, giọt mỡ và các tuyến. Nếu tổn thương có đường rò hoặc nằm ở giữa, hãy chỉ định chụp MRI hoặc CT để tìm sự mở rộng của khối u trước khi thực hiện cắt bỏ.

• Điều trị

Lựa chọn đầu tiên: phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn