CHƯƠNG 18: BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC (STIs)

Biên dịch: Bs Trương Tấn Minh Vũ

DERMATOLOGY for the USMLE

CHƯƠNG 18: BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC (STIs)

1. BỆNH GIANG MAI (SYPHILIS) 

Tổng quát: Bệnh lây truyền qua đường tình dục do xoắn khuẩn gram âm Treponema pallidum gây ra. Sau khi xâm nhập, xoắn khuẩn sẽ di chuyển đến mạch bạch huyết và các cơ quan bên trong. Trong các mạch máu, T. pallidum gây ra tình trạng viêm nội mạc dẫn đến tắc lòng mạch máu (viêm nội mạc tắc nghẽn). Lây truyền chủ yếu qua đường tình dục hoặc mẹ – thai nhi, phổ biến hơn ở nam giới và liên quan đến người nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM). Bệnh giang mai được gọi là “the great imitator” (kẻ bắt chước) do có nhiều biểu hiện lâm sàng. 

Lâm sàng: Chia làm 4 giai đoạn (giang mai giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn tiềm ẩn và giai đoạn 3)

o Giang mai giai đoạn 1: Xảy ra trong vòng 90 ngày sau khi quan hệ tình dục. Bệnh nhân xuất hiện một sẩn cứng, không đau, tiến triển  thành một vết loét được gọi là săng (chancre). Vết loét không đau với  các bờ gồ lên, chắc và nền sạch (không có mủ), thường ở vùng sinh  dục. Tiếp theo là nổi hạch không đau, cả hai bên, không hoá mủ ở vùng bẹn và vùng chậu. Săng tự lành trong 1 đến 2 tháng mà không  cần điều trị. 

o Giang mai giai đoạn 2: Xảy ra trong vài tuần đến vài tháng sau giai đoạn 1; đặc trưng bởi sự lây lan toàn thân của xoắn khuẩn T. pallidum.  Phát ban dátsẩn “màu đồng” không ngứa có thể xuất hiện trên thân  mình, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Phát ban kèm theo các triệu  chứng giống như cúm, nổi hạch toàn thân và rụng tóc loang lổ (kiểu  “rừng thưa”). Các sẩn và mảng có đỉnh phẳng, màu xám- màu thịt tươi, dễ lây, gọi là sẩn phì đại (condyloma lata) phát triển trên vùng  hậu môn sinh dục và các nếp gấp da khác. Khoảng niêm mạc vùng hầu họng xuất hiện các vết trợt nông, bao quanh. 

o Giai đoạn tiềm ẩn: Quan trọng cần phân biệt cho mục đích điều trị. ◊ Giai đoạn tiềm ẩn sớm: Được xác định là dưới 1 năm kể từ lây  nhiễm lần đầu. Trong giai đoạn này, bệnh nhân thường dễ lây và  hoàn toàn không có triệu chứng. Các xét nghiệm huyết thanh cho  bệnh giang mai đều dương tính. 

◊ Giai đoạn tiềm ẩn muộn: Được xác định là hơn 1 năm sau lây  nhiễm lần đầu hoặc không rõ thời gian bị nhiễm. Trong giai đoạn  này, bệnh nhân thường không lây và không có triệu chứng. Các xét  nghiệm huyết thanh cho bệnh giang mai đều dương tính. 

o Giang mai giai đoạn 3: Xảy ra 1 hoặc nhiều năm sau lây nhiễm lần đầu. Các các vấn đề chính của giai đoạn này là: 

◊ Giang mai tim mạch: Viêm nội mạc động mạch chủ bong tróc gây  ra viêm động mạch chủ và chứng phình động mạch chủ. Sự giãn  và suy yếu của động mạch chủ có thể dẫn đến tình trạng phun ngược (regurgitation). 

◊ Giang mai dạng gôm: Biểu hiện với các nốt u hạt và vết loét ảnh hưởng đến bất kỳ cơ quan nào; ảnh hưởng đến xương dẫn đến cơn  đau âm ỉ dữ dội thường tồi tệ hơn vào ban đêm. 

◊ Giang mai thần kinh: Viêm màng não, viêm màng bồ đào, mất  thính giác, co giật và sa sút trí tuệ. Các bệnh tủy sống biểu hiện  với những thay đổi về cảm giác và dáng đi (tabes dorsalis), rối loạn  chức năng bàng quang, đau nhức nhối và khớp Charcot.

Chẩn đoán 

o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: VDRL hoặc RPR (nontreponemal test)  tiếp theo là FTA-ABS hoặc MHA-TP xác định (treponemal test). o Chẩn đoán chính xác nhất: Kiểm tra bằng kính hiển vi bất kỳ mô  nhiễm trùng nào bằng tìm vết đặc biệt của T. pallidum HOẶC dùng kính hiển vi trường tối phát hiện xoắn khuẩn T. pallidum của săng hoặc  condyloma latum (ít được sử dụng hơn). 

Điều trị 

o Giang mai giai đoạn 1, giai đoạn 2 và tiềm ẩn sớm: tiêm bắp (IM)  liều duy nhất benzathine penicillin G (2,4 triệu đơn vị). Doxycycline,  erythromycin hoặc ceftriaxone được sử dụng như lựa chọn thứ hai  hoặc cho bệnh nhân dị ứng với penicillin.

o Giang mai tiềm ẩn muộn hoặc giai đoạn 3(dạng gôm hoặc tim  mạch): tiêm bắp (IM) ba liều benzathine penicillin G (2,4 triệu đơn  vị) hàng tuần. 

o Giang mai thần kinh: IV penicillin G (3 đến 4 triệu đơn vịmỗi 4  giờ) trong 10 đến 14 ngày. Đối với những bệnh nhân dịứng  penicillin, xem xét giải mẫn cảm với penicillinhơn là chọn chỉđịnh điều trị thứ hai. 

USMLE Pearls: Penicillin G là tiêu chuẩn để điều trị bệnh nhân mang thai bị nhiễm giang mai. Nếu bệnh nhân bị dị ứng, tiến hành  giải mẫn cảm với penicilin (sử dụng penicilin từng chút cho đến khi  dung nạp được). Bệnh nhân cần ngừng sử dụng thuốc chẹn beta và  phải có sẵn epinephrine để đề phòng sốc phản vệ có thể xảy ra. 

USMLE Pearls: Phản ứng Jarisch-Herxheimer: Có thểxảy ra trong  vài giờ sau khi bắt đầu điều trị bệnh giang mai và các bệnh nhiễm  trùng xoắn khuẩn khác. Bệnh nhân  , đau cơ, hạ huyết áp và  phát ban do giải phóng protein từ xoắn khuẩn chết. Điều trị triệu  chứng bằng thuốc hạ sốt; không có điều trị dự phòng để ngăn chặn  phản ứng. 

2.BỆNH HỘT XOÀI  (LYMPHOGRANULOMA VENEREUM, LGV) 

Tổng quát: Bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn nội bào  bắt buộc là Chlamydia trachomatis L1-L3 gây ra. Hiếm khi được chẩn  đoán ởMỹ. Các trường hợp chủyếu giới hạn ở những người nhập cư từ các nước đang phát triển (ví dụ: Châu Phi, Châu Á, Caribe, Nam  Mỹ). Sau khi xâm nhập qua da hoặc niêm mạc bị tổn thương, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào hệ thống bạch huyết của vùng sinh dục và nhân bản trong các tế bào đơn nhân và đại thực bào. Các đợt bùng phát đã  được báo cáo ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM). 

Lâm sàng: Chia làm ba giai đoạn. 

o Giai đoạn đầu: Bắt đầu bằng một nốt sẩn nhỏ, phát triển thành vết loét nông, không đau. Vết loét lành nhanh chóng mà không cần điều  trị và thường không được chú ý. 

o Giai đoạn thứ hai: Xảy ra vài ngày đến vài tuần sau giai đoạn đầu.  Bắt đầu với các triệu chứng giống như cúm và các hạch bạch huyết  ở bẹn sưng to nhanh chóng, đau, xảy ra ở một bên hoặc hai bên.  Các hạch bạch huyết thường hợp lại và vỡ ra tạo thành hạch viêm sưng hoá mủ nghiêm trọng được gọi là hạch xoài (buboes). o Giai đoạn thứ ba: Giai đoạn hiếm gặp thường xảy ra ở những bệnh  nhân không được điều trị, đặc trưng bởi viêm trực tràng và ruột già (viêm đại tràng). Bệnh nhân có thể bị tiêu chảy ra máu, mót rặn  và đau trực tràng, dễ nhầm lẫn với bệnh viêm ruột (IBD). Tiến triển  nặng hơn có thể dẫn đến tắc nghẽn bạch huyết vĩnh viễn dẫn đến  bệnh phù voi sinh dục(genital elephantiasis). 

Chẩn đoán 

o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng + Phát  hiện DNA C. trachomatis bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic  (NAAT) hoặc PCR của mô bị nhiễm. Xét nghiệm huyết thanh tìm C.  trachomatis L1-L3 cũng có giá trị.

Điều trị 

o Lựa chọn đầu tiên: Doxycycline. Đồng thời điều trị cho các bạn tình. 

o Lựa chọn thứ hai: Erythromycin (lựa chọn đầu tiên trong thai  kỳ). 

USMLE Pearls: C. trachomatis D-K: Thường được gọi là nhiễm chlamydia sinh dục, đây là bệnh STI do vi khuẩn phổ biến nhất ở Mỹ. Nam giới bị nhiễm có thể bị viêm mào tinh hoàn, viêm tuyến  tiền liệt và viêm niệu đạo, trong khi nữ giới bị viêm cổ tử cung, bệnh viêm vùng chậu (PID) và viêm niệu đạo. Neisseria gonorrhoeae  (bệnh lậu) là bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn phổ biến  thứ hai ở Mỹ và có biểu hiện tương tự. Sự phát tán của bệnh lậu có thể dẫn đến hội chứng viêm da-viêm khớp-viêm bao gân, phát ban dát  sẩn ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, cùng với đau đa khớp di  chuyển và viêm bao gân. Chẩn đoán nhiễm trùng được thực hiện  bằng NAAT của mẫu nước tiểu hoặc âm đạo. Doxycycline là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chlamydia, trong khi ceftriaxone được sử dụng cho bệnh lậu. Chẩn đoán một bệnh cũng cần thiết điều trị cho  bệnh còn lại, do cả hai thường cùng nhiễm. 

USMLE Pearls: C. trachomatis A-C: Type khác và không lây truyền  qua đường tình dục. Nó được đặc trưng bởi sự xuất hiện bệnh mắt hột (trachoma), một dạng nghiêm trọng của viêm kết mạc có thể dẫn đến  mù vĩnh viễn. Bệnh nhiễm trùng này là bệnh lưu hành ở châu Phi và  là bệnh truyền nhiễm hàng đầu gây mù lòa trên toàn thế giới.

3. BỆNH U HẠT BẸN (GRANULOMA INGUINALE, DONOVANOSIS) 

Tổng quát: Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn nội bào gram âm Klebsiella granulomatis (trước đây gọi là  Calymmatobacterium granulomatis), chủ yếu lây truyền qua đường  tình dục và phổ biến ở các khu vực nhiệt đới như Úc, Caribe và New  Guinea. 

Lâm sàng: Ban đầu, tổn thương dạng sẩn cục màu đỏ trên vùng sinh  dục, tiến triển thành vết loét nở rộng có mủ, bờ vết loét cuộn lại. Vết  loét có “màu đỏ thịt bò” từ mô hạt và dễ chảy máu khi tác động. Nếu  không được điều trị, vết loét có thể xâm lấn và phá hủy các mô xung  quanh. Thường không có nổi hạch bẹn trừ khi vết loét bị nhiễm khuẩn  thứ phát. Tuy nhiên, có thể xuất hiện các nốt dưới da bên ngoài các  hạch bạch huyết giống như hạch xoài (hạch xoài giả, pseudobuboes). 

Chẩn đoán 

o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất và chính xác nhất: Lâm sàng +  nhuộm mô Wright hoặc Giemsa cho thấy các vi khuẩn hình que bên  trong đại thực bào (Donovan bodies). 

Điều trị 

o Lựa chọn đầu tiên: Azithromycin hoặc doxycycline.

o Lựa chọn thứ hai: Ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole  hoặc erythromycin (lựa chọn đầu tiên trong thai kỳ).

4. HERPES SINH DỤC (GENITAL HERPES) 

Tổng quát: Bệnh lây truyền qua đường tình dục do Herpes simplex  virus-2 (HSV-2) và ít phổ biến hơn do Herpes simplex virus-1  (HSV-1). Herpes sinh dục được đặc trưng bởi tình trạng lần nhiễm  đầu tiên nặng và kéo dài, sau đó là các đợt tái phát nhẹ hơn và  ngắn hơn. Sau lần nhiễm đầu tiên, vi rút vẫn tiềm ẩn trong hạch  xương cùng cho đến khi tái hoạt. Sự tái hoạt của vi rút tiềm ẩn xảy  ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ,  HIV) hoặc sau các kích thích cụ thể (ví dụ, kinh nguyệt, sốt, các sự kiện gây căng thẳng, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, chấn thương). 

Lâm sàng: lần nhiễm đầu tiên bắt đầu với các triệu chứng giống  như cúm và đau, ngứa và rát tại bộ phận sinh dục. Sau hai đến  ba ngày, xuất hiện các mụn nước theo cụm, đỏ, tồn tại trong thời  gian ngắn, phát triển thành các vết loét đóng mài màu vàng và tự 

lành trong vài tuần. Tình trạng này có thể kèm theo nổi hạch bẹn (LAD)đau, hai bên, không hoá mủ. Các đợt tái phát thường ngắn  hơn mà không có triệu chứng toàn thân. 

Chẩn đoán 

o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + phết tế bào Tzanck  của tổn thương (nền loét) cho thấy tế bào đa nhân khổng lồ. Việc  phát hiện HSV DNA qua PCR của mô bị nhiễm cũng hữu ích. 

o Chẩn đoán chính xác nhất: Cấy vi rút của dịch mụn nước hoặc  mô loét. 

Điều trị 

o Lựa chọnđầu tiên: Acyclovir, famciclovir hoặc valacyclovir đường uống. Dùng thuốc kháng vi-rút hàng ngày làm giảm các đợt  tái phát. 

o Lựa chọn thứ hai: Penciclovir hoặc acyclovir bôi tại chỗ (có thể rút ngắn thời gian gần 1 ngày). Foscarnet được sử dụng cho các  trường hợp kháng trị. 

5.BỆNH HẠ CAM (CHANCROID) 

Tổng quát: Bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn kỵ khí gram âm Haemophilus ducreyi gây ra. Hiếm khi được chẩn  đoán ở Mỹ. Các trường hợp chủ yếu giới hạn ở những người nhập  cưt ừ các nước đang phát triển (Châu Phi, Châu Á và vùng Caribê).  Bệnh hạ cam phổ biến hơn ở nam giới và phụ nữ bán dâm. Biểu hiện loét bộ phận sinh dục phù hợp với bệnh hạ cam có thể làm tăng  nguy cơ nhiễm HIV. 

Lâm sàng: Thường xuất hiện nhiều sẩn mụn mủ đỏ, tiến triển thành  vết loét rất đau. Các bờ vết loét mềm, nham nhở và có ranh giới rõ ràng; đáy vết loét có mô hạt dễ vỡ, chảy mủ màu vàng xám; thường đi kèm hạch bẹn một bên, đau, hoá mủ. 

Chẩn đoán 

o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng + Nhuộm Gram dịch  tiết vết loét cho thấy vi khuẩn H. ducreyisắp xếp theo hình “đường  ray” hoặc “đàn cá”. 

o Chẩn đoán chính xác nhất: Cấy vi khuẩn của mô nhiễm trên  môi trường chuyên dụng có chứa yếu tố X.

Điều trị 

o Lựa chọn đầu tiên: Azithromycin, ceftriaxone (ưu tiên trong thai  kỳ), erythromycin hoặc ciprofloxacin (chống chỉ định trong thai  kỳ).

6. BỆNH SÙI MÀO GÀ (CONDYLOMA ACUMINATA)

Tổng quát: Còn được gọi là mụn cóc sinh dục (anogenital warts),  một bệnh nhiễm lây truyền qua đường tình dục do vi rút ds-DNA là Human papillomavirus (HPV) gây ra. Vi rút chủ yếu lây nhiễm vào  các tế bào biểu bì của vùng sinh dục. Các protein E6 và E7 của  HPV liên kết và ức chế các gen p53 và RB (là gen ức chế tạo khối  u). Kết quả là làm rối loạn điều hòa chu kỳ tế bào, dẫn đến các tổn  thương tiền ung thư và ung thư. Khả năng ung thư chủ yếu phụ thuộc  vào loại HPV: 6 và 11 (nguy cơ thấp) hoặc 16 và 18 (nguy cơ cao).  Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ chuyển thành ác tính cao  hơn. Sùi mào gà có liên quan đến việc có nhiều bạn tình, tuổi quan  hệ tình dục nhỏ và HIV. Việc sàng lọc bằng phết tế bào cổ tử cung  đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung bằng cách phát  hiện sớm nhiễm HPV nguy cơ cao. Các loại vắc xin (ví dụ, Gardasil)  đã được phát triển để chống lại HPV 6, 11, 16 và 18; chúng được  khuyến khích sử dụng cho nam và nữ từ 9 đến 26 tuổi. 

Lâm sàng: Đặc trưng bởi một hoặc nhiều tổn thương, không đều,  hình súp lơ hoặc mảng ở vùng hậu môn sinh dục. Tổn thương có  màu thịt tươi đến nâu và có kích thước từ một đến vài cm. Tránh  nhầm lẫn với sẩn phì đại (condyloma lata), là những sẩn có bề mặt  nhẵn hơn, “có đỉnh phẳng” được thấy ở bệnh giang mai giai đoạn  2. Kiểm tra việc bị lạm dụng tình dục ở trẻ em mắc bệnh sùi mào gà. 

Chẩn đoán 

o Chẩn đoán ban đầu tốt nhất: Lâm sàng. Đánh giá type HPV  bằng PCR của mô nhiễm để phân biệt các tổn thương do HPV có nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao. 

o Chẩn đoán chính xác nhất: Sinh thiết da cho thấy những thay  đổi của tế bào bị nhiễm HPV (tế bào sinh dục). 

Điều trị 

o Lựa chọn đầu tiên: Imiquimod hoặc podophyllotoxin (bệnh nhân  thực hiện); áp lạnh, laser, cắt bỏ hoặc axit trichloroacetic (bác sĩ thực hiện). 

USMLE Pearls: Chuỗi hạt ngọc dương vật (Pearly penile  papules): là các u sợi lành tính của quy đầu dương vật, đặc trưng  bởi các hàng u nhú bao quanh, có màu thịt, nhẵn, bóng, có đường  kính từ 1 đến 2 mm. Những biểu hiện tương tự có thể thấy trên môi  âm đạo của phụ nữ. Chuỗi hạt ngọc dương vật ảnh hưởng trên khoảng 30% nam giới và có thể bị nhầm lẫn với sùi mào gà. Không cần điều trị và bệnh nhân nên yên tâm đây là một biến thể lành tính  của tình trạng bình thường.