1. KHÁI NIỆM
Chửa trứng (hydatidiform mole) là một biến đổi bệnh lý của nguyên bào nuôi. Bệnh đặc trưng bằng sự thoái hoá nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự quá sản của các nguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia).
Có 2 loại chửa trứng: chửa trứng bán phần là khi chỉ một số gai rau trở thành các nang nước, trong buồng tử cung có thể có phần thai nhi. Chửa trứng hoàn toàn là toàn bộ các gai rau trở thành nang nước, trong buồng tử cung không có phần thai.
Chửa trứng là bệnh lành tính những có khoảng 15% trường hợp chửa trứng hoàn toàn và khoảng 3% chửa trứng bán phần trở thành ung thư nguyên bào nuôi.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Cơ năng
– Người bệnh có hiện tượng chậm kinh.
– Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng. Máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài.
– Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein niệu.
– Bụng to nhanh.
– Không thấy thai máy.
2.1.2. Thực thể
– Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu.
– Tử cung mềm, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển).
– Không sờ được phần thai.
– Không nghe được tim thai.
– Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên.
– Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, thường ở thành trước, dễ vỡ gây chảy máu.
– Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%)
– Có thể có triệu chứng cường giáp (10%)
– Tuy nhiên do hiên nay việc chẩn đoán chửa trứng thường rất sớm với tuổi thai trung bình là 9 tuần so với trước kia là khoảng 13 tuần, và có xu hướng ngày càng sớm hơn nên các triệu chứng lâm sàng ngày càng không điển hình như đã nêu trên.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Siêu âm
Trên siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong, có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (chửa trứng toàn phần). Trong chửa trứng bán phần thì khó phân biệt hơn với thai lưu, có thể thấy một phần bánh rau bất thường.
2.2.2. Định lượng β-hCG
Là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng. Lượng β-hCG tăng trên 100 000 mUI/ml.
2.2.3. Định lượng estrogen
Trong nước tiểu estrogen dưới dạng các estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Nhưng ít ý nghĩa và không sử dụng trong thực tế vì sự khác biệt này chỉ thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên.
2.2.4. Xét nghiệm định lượng HPL (Human placental lactogen)
Thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng.
2.2.5. Giải phẫu bệnh
– Đại thể: có 2 loại thai trứng:
+ Chửa trứng toàn phần: toàn bộ gai rau phát triển thành các nang trứng.
+ Chửa trứng bán phần: bên cạnh các nang trứng còn có mô rau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu.
Đường kính nang trứng từ 1-3mm. Các nang trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho.
Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởi hormon β-hCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng. Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thuỳ, vỏ nang mỏng và trơn láng.
– Vi thể: các gai rau phù và thoái hóa nước trục liên kết, không còn các tế bào xơ, sợi và các huyết quản. Trục liên kết chứa dịch trong. Các nguyên bào nuôi quá sản nhiều hàng (hình thái giống các nguyên bào nuôi bình thường tuy nhiên cũng có thể gặp một số nguyên bào nuôi có nhân không điển hình hoặc các hình nhân chia), mất cân đối giữa tỷ lệ hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi. Hình thành các đám nguyên bào nuôi tự do. Trong chửa trứng bán phần, ngoài các hình ảnh gai rau thoái hóa trục liên kết và quá sản nguyên bào nuôi còn gặp các gai rau có hình thái bình thường.
2.3. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào hình ảnh siêu âm và nồng độ β-hCG.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
– Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với:
+ Doạ sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng β-hCG không cao.
+ Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau.
+ Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, β-hCG thấp, vú có tiết sữa non. Có thể nhầm với chửa trứng bán phần, chỉ phân biệt được nhờ giải phẫu bệnh.
– Tử cung lớn cần phân biệt với:
+ U xơ tử cung to rong huyết
+ Thai to
+ Đa thai
– Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nạo hút trứng
Nạo hút trứng ngay sau khi được chẩn đoán để đề phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết.
Kỹ thuật: hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh.
– Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, đỡ chảy máu.
– Trong khi hút phải truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu.
– Có thể nạo lại lần 2 sau 2 – 3 ngày nếu lần thứ nhất không đảm bảo hết trứng.
Ngày nay, dưới hướng dẫn, kiểm tra của siêu âm thường nao sạch ngay trong lần đầu.
– Sau nạo phải dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.
– Gửi tổ chức sau nạo làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Hiện nay do thường được phát hiện sớm nên thai nhỏ có thể hút bằng xylanh Karman như hút thai thường, tốt nhất là hút dưới hướng dẫn của siêu âm, đảm bảo sạch và an toàn nên chỉ cần hút một lần và chỉ dùng thêm thuốc co hồi tử cung khi có chảy máu (một số tác giả cho rằng việc dùng Oxytocin hay misoprostol làm tăng co bóp tử cung có thể dẫn đến sự khuếch tán các nguyên bào nuôi và làm tăng tỷ lệ u nguyên bào nuôi).
3.2. Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng
Cắt tử cung toàn phần cả khối hoặc cắt tử cung toàn phần sau nạo hút trứng thường được áp dụng ở các phụ nữ không muốn có con nữa hoặc trên 40 tuổi và trường hợp chửa trứng xâm lấn làm thủng tử cung.
3.3. Theo dõi sau nạo trứng
– Lâm sàng:
+ Toàn trạng, triệu chứng nghén, triệu chứng ra máu âm đạo, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và sự co hồi tử cung.
– Cận lâm sàng:
+ Định lượng β-hCG mỗi tuần một lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó định lượng mỗi tháng một lần cho đến hết 12 tháng.
+ Siêu âm: tìm nhân di căn, theo dõi nang hoàng tuyến.
– Tiến triển bệnh lý: những tiến triển không tương ứng với các tiêu chuẩn lành bệnh được coi là tiến triển không thuận lợi. Bao gồm:
+ Tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn.
+ β-hCG: phương tiện chính để theo dõi và chẩn đoán biến chứng sau loại bỏ thai trứng (bao gồm cả các trường hợp được cắt tử cung dự phòng).
Nồng độ β-hCG lần thử sau cao hơn lần thử trước
Nồng độ β-hCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%)
Nồng độ β-hCG >20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần
Nồng độ β-hCG >500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần
Nồng độ β-hCG >5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng
– Thời gian theo dõi
+ Thời gian theo dõi: 2 năm, ít nhất 12 – 18 tháng.
+ Tránh thai 1 năm và có biện pháp ngừa thai phù hợp.
4. BIẾN CHỨNG
Băng huyết, thủng tử cung, biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.
5. PHÒNG BỆNH
– Tăng cường sức khoẻ, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề kháng.
– Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh.
– Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng của bệnh.