Chẩn Đoán Và Xử Trí Hôn Mê – Phác Đồ BV Bạch Mai

I. ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích. Đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện:

– Tình trạng mất ý thức.

– Và tình trạng mất thức tỉnh.

Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm Glasgow (xem bảng 3).

Bảng 3. Bảng điểm Glasgow

* Nếu có NKQ: có biểu hiện nói 5 điểm; có vẻ muốn nói 3 điểm; không đáp ứng 1 điểm.

2. Chẩn đoán phân biệt

a. Tình trạng lặng thinh bất động

Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa.

b. Hội chứng khóa trong (locked-in syndrome)

Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang. Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được.

Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức.

c. Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần

Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

Nhãn cầu tránh ánh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.

3. Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

a. Hôn mê trong các bệnh lí tổn thương mạch máu não

– Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.

– Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lí tim mạch.

b. Hôn mê liên quan đến bệnh lí nhiễm trùng – viêm màng não

– Viêm não.

– Viêm tắc tĩnh mạch não.

– Sốt rét ác tính.

c. Hôn mê liên quan đến bệnh lí có co giật

– Trạng thái động kinh.

– Co giật do hạ đường huyết.

– Co giật do sản giật.

– Co giật liên quan bệnh lí khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.

d. Hôn mê liên quan bệnh Ií chuyển hóa

– Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.

– Hôn mê gan.

– Hôn mê do hội chứng ure máu cao.

– Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng calci máu.

– Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến.

e. Hôn mê liên quan đến bệnh lí ngộ độc

– Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.

– Nhóm opi và các loại ma túy.

– Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ độc co…

f. Hôn mê trong bệnh lí chấn thương sọ não

Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (giập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng.

4. Xét nghiệm cần làm

a. Các xét nghiệm cơ bản

Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu. Xem xét sảng lọc độc chất trong máu và nước tiểu.

b. Chụp cắt lớp vi tính và hoặc cộng hường từ sọ não

– Để đánh giá tổn thương cấu trúc não.

c. Các xét nghiệm chẩn đoán khác

– Xem xét chọc dịch não tuỷ ở những bệnh nhân sốt, đau đầu hoặc nguy cơ cao nhiễm trùng thần kinh trung ương.

– Ghi điện não đồ để loại trừ co giật hoặc khẳng định chẩn đoán các bệnh não chuyển hoá và nhiễm trùng.

III. XỬ TRÍ

– Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

– Trước các trường hợp hôn mê không rô nguyên nhân, nên cân nhắc cho ngay:

+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường huyết ở người uống rượu).

+ Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).

+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).

1. Kiểm soát chức năng hô hấp

– Khai thông đường thờ: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần đặt canun miệng.

– Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thờ oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02).

– Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow < 8 điểm), ứ đọng đờm dãi nhiều.

– Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

2. Kiểm soát chức năng tuần hoàn

– Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lí, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.

– Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.

3. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

– Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ.

– Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 20° – 30°, truyền dung dịch ưu trương: manitol, natri clorua 3%.

4. Chống co giật

– Có thể cho diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm bắp, propofol truyền tĩnh mạch, cần kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiềm soát tốt về hô hấp.

– Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.

5. Lọc máu và giải độc

– Thưởng áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu.

– Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.

– Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).

6. Các biện pháp điều trị khác

– Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.

– Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.

– Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.

– Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định).

– Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.

– Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

– Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).

– Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.

– Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính và cs, “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học, 2007.

2. Vũ Văn Đính, “Hồi sức cắp cứu, tập 2″, NXB Y học 2000.

3. “Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide”, 6th edition, Mc Graw hill company 2001.

4. “The Washington manual of medical therapeutics”, 32nd edition, Lippincott Williams, Wilkins, 2007, 676 – 68.

5. “Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma, fourth edition”, Oxford University Press, 2007.

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Nội Khoa – BV Bạch Mai (2012)