Tiền sản giật là một trong những dạng rối loạn huyết áp trong thai kỳ và đang có xu hướng gia tăng và hiện tại là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ và thai nhi. Các biến chứng liên quan đến mẹ bao gồm xuất huyết não, suy thận, suy gan, vỡ gan, phù phổi, hội chứng HELLP, sản giật, nhau bong non.. với con bao gồm thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, thai chết lưu trong tử cung…
1. Phân nhóm tiền sản giật theo thời điểm khởi phát
Thời điểm khởi phát tiền sản giật rất quan trọng vì nó liên quan đến kết cục thai kỳ. Tiền sản giật khởi phát sớm là tiền sản giật được chẩn đoán trước tuần thứ 34, tiền sản giật khởi phát muộn là các trường hợp chẩn đoán sau tuần thứ 34.
Những yếu tố nguy cơ của cả hai dạng tiền sản giật bao gồm: mẹ lớn tuổi, hút thuốc lá, mang thai giới tính nam. Các yếu tố nguy cơ trội hơn đối với nhóm tiền sản giật khởi phát sớm là chủng tộc da đen, tăng huyết áp mạn tính, thai dị tật bẩm sinh. Yếu tố nguy cơ đối với nhóm khởi phát muộn là thai phụ trẻ, mang thai lần đầu, hay bị đái tháo đường. Nguy cơ tử vong chu sinh và sơ sinh liên quan nhiều đến nhóm khởi phát sớm.Trên thực hành lâm sàng, cần tiếp cận, theo dõi, xử trí hai trường hợp này theo hướng khác nhau về căn nguyên cũng như tiên lượng về kết cục của thai kỳ trong quá trình điều trị
Bảng1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật( ACOG 2013)
| Huyết áp | -HA max ≥ 140mmHg hoặc HA min ≥ 90mmHg đo 02 lần cách nhau ít nhất 4 giờ, xảy ra sau 20 tuần tuổi thai ở thai phụ trước đó có huyết áp bình thường.
-Nếu HA max ≥ 160mmHg hoặc HA min ≥ 110mmHg, tăng HA phải được xác định nhanh chóng (vài phút) để sử dụng thuốc hạ áp kịp thời. |
| Và | |
| Protein | – ≥ 300mg/ nước tiểu 24 giờ
Hoặc -Protein/ creatinine ≥ 0,3 (Protein và creatinine tính bằng đơn vị mg/dl) -Que thử nước tiểu 1+ (chỉ sử dụng khi không có sẵn các phương pháp định lượng ở trên) |
| Hoặc trong trường hợp protein niệu âm tính, tăng huyết áp mới khởi phát kèm theo bất kỳ dấu hiệu mới khởi phát nào sau đây: | |
| Giảm tiểu cầu | ≥ 100.000/mm3 |
| Suy thận | Creatinine huyết thanh > 1,1mg/dL hoặc gấp đôi trị số bình thường mà không kèm theo bệnh lý thận nào khác. |
| Suy giảm chức năng gan | Nồng độ men gan cao hơn 2 lần nồng độ bình thường |
| Phù phổi | |
| Các rối loạn não bộ hay thị giác mới xuất hiện | |
Theo khuyến cáo mới này, Protein niệu không còn là tiêu chuẩn bắt buộc phải có trong chẩn đoán tiền sản giật. Tiền sản giật được chẩn đoán ngay khi không có Protein niệu nếu có tăng huyết áp và kèm theo một trong các triệu chứng: tiểu cầu giảm, suy thận, suy giảm chức năng gan, rối loạn não bộ hay thị giác mới xuất hiện. Protein niệu trong tiền sản giật được coi là biểu hiện triệu chứng của bệnh thận, là kết quả của tổn thương màng lọc cầu thận làm thay đổi tính thấm với protein và bất thường trong quá trình lọc protein. Việc sử dụng thêm phân nhóm không có Protein niệu là cần thiết trong thực hành lâm sàng để cảnh báo các nhà lâm sàng về những nguy cơ tiềm ẩn khi đối diện với các tình huống nghi ngờ tiền sản giật, nhằm giúp thiết lập chẩn đoán nhanh hơn, từ đó chủ động hơn trong công tác điều trị.
2. Phân nhóm tiền sản giật theo mức độ của triệu chứng:
Khuyến cáo của ACOG 2013, tiền sản giật được phân làm 02 nhóm : tiền sản giật không có triệu chứng nặng và tiền sản giật có triệu chứng nặng nhằm không gây ra tâm lý chủ quan trong xử trí lâm sàng.Các nghiên cứu cho thấy ít có mối liên quan giữa lượng Protein niệu cao và kết cục thai kỳ.
Bảng 2: Tiền sản giật có triệu chứng nặng khi có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau ( ACOG 2013)
| Huyết áp | HA max ≥ 100mmHg hoặc HA min ≥ 110mmHg trong 2 lần đo cách nhau ít nhât 4 giờ trong điều kiện nghỉ ngơi tại giường (trừ khi đã dùng thuốc hạ áp trước thời điểm này) |
| Giảm tiểu cầu | < 100.000 /mm3 |
| Suy thận tiến triển | Creatinin huyết thanh > 1,1mg/dL hoặc gấp đôi trị số bình thường mà không kèm theo bệnh lý thận nào khác. |
| Suy giảm chức năng gan | -Đau thượng vị hay hạ sườn phải dữ dội, kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa, không có chẩn đoán thay thế |
| Phù phổi | |
| Các rối loạn não bộ hay thị giác mới xuất hiện | -Hoa mắt, tầm nhìn bị hạn chế, co thắt mạch máu võng mạc
-Đau đầu dữ dội, dai dẳng. ngày càng tăng kể cả khi dùng thuốc giảm đau -Trạng thái tinh thần thay đổi. |
3. Khuyến cáo xử trí các trường hợp tăng huyết áp nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ và thời kỳ hậu sản theo ACOG 2017
– Điều trị huyết áp mục tiêu không phải là đạt mức bình thường mà phải đạt giới hạn từ 140- 150/ 90-100mmHg.
– Theo dõi sát tình trạng mẹ và thai trong quá trình điều trị cho người bệnh.
– Sau khi ổn định tình trạng khởi đầu, việc theo dõi tình trạng huyết áp chặt chẽ phải luôn được duy trì tại bệnh viện.
– Labetalol và Hydralzine truyền tĩnh mạch là lựa chọn đầu tay trong xử trí các tình huống tăng huyết áp nặng và cấp tính đối với phụ nữ mang thai và thời kỳ hậu sản.
– Uống Nifedipine phóng thích nhanh được khuyến cáo như là lựa chọn đầu tay nếu cơ sở y tế không có thuốc truyền tĩnh mạch.
– Việc sử dụng Labetalol, Hydralazine truyền tĩnh mạch hay Nifedipine đường uống phóng thích nhanh không đòi hỏi theo dõi tình trạng tim mạch.
3.1 Xử trí ban đầu các trường hợp tăng huyết áp nặng trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản bằng Nifedipine đường uống phóng thích nhanh:
– Báo cho Bác sĩ nếu HA max ≥ 160mmHg hoặc HA min ≥ 110mmHg hoặc cả hai.
– Theo dõi sức khỏe thai nhi nếu chưa sinh trường hợp thai còn sống.
– Nếu HA tăng nặng tồn tại ≥ 15 phút hoặc hơn, sử dụng Nifedipine (10mg uống).
– Đo lại HA sau 20 phút và ghi nhận kết quả.
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Nifedipine (20mg uống). Nếu huyết áp dưới ngưỡng nặng, tiếp tục theo dõi sát tình trạng huyết áp.
– Đo lại HA sau 20 phút và ghi nhận kết quả.
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, Labetalol (40mg truyền tĩnh mạch trong 02 phút) và hội chẩn khẩn với Bs tim mạch hoặc hồi sức cấp cứu.
– Nếu tình trạng HA đã được cải thiện (HA đạt ngưỡng 130-150/ 90-100mmHg), đo HA lặp lại sau mỗi 10 phút/ 1 giờ, sau đó mỗi 15 phút/ 1 giờ, tiếp tục sau đó mỗi 30 phút/ 1 giờ và mỗi giờ/ 4 giờ.
3.2 Xử trí ban đầu các trường hợp tăng huyết áp nặng trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản với Hydralazine
– Báo cho Bác sĩ nếu HA max ≥ 160mmHg hoặc HA min ≥ 110mmHg hoặc cả hai.
– Theo dõi sức khỏe thai nhi nếu chưa sinh trường hợp thai còn sống.
– Nếu HA tăng nặng tồn tại ≥ 15 phút hoặc hơn, sử dụng Hydralazine (5mg hoặc 10mg truyền TM trong hơn 2 phút).
– Đo lại HA sau 20 phút và ghi nhận kết quả.
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Hydralazin (10mg truyền tĩnh mạch trong hơn 2 phút). Nếu HA dưới ngưỡng nặng, tiếp tục theo dõi tình trạng HA.
– Đo lại HA sau 20 phút và ghi nhận kết quả.
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Hydralazin (20mg truyền tĩnh mạch trong hơn 2 phút). Nếu HA dưới ngưỡng nặng, tiếp tục theo dõi tình trạng HA.
– Đo lại HA sau 20 phút và ghi nhận kết quả
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Hydralazin (40mg truyền tĩnh mạch trong hơn 2 phút) và hội chẩn khẩn với chuyên khoa hoặc đơn vị hồi sức cấp cứu.
– Nếu tình trạng HA đã được cải thiện (tình trạng HA đạt ngưỡng 130-150/ 90-100mmHg), đo HA lặp lại sau mỗi 10 phút/ 1 giờ, sau đó mỗi 15 phút/ 1 giờ, tiếp tục sau đó mỗi 30 phút/ 1 giờ và mỗi giờ/ 4 giờ.
3.3 Xử trí ban đầu các trường hợp tăng huyết áp nặng trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản với Labetalol
– Báo cho Bác sĩ nếu HA max ≥ 160mmHg hoặc HA min ≥ 110mmHg hoặc cả hai.
– Theo dõi sức khỏe thai nhi nếu chưa sinh trường hợp thai còn sống.
– Nếu HA tăng nặng tồn tại ≥ 15 phút hoặc hơn, sử dụng Labetalol ( 20mg truyền TM trong hơn 2 phút).
– Đo lại HA sau 10 phút và ghi nhận kết quả.
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Labetalol (40mg truyền tĩnh mạch trong hơn 2 phút). Nếu HA dưới ngưỡng nặng, tiếp tục theo dõi tình trạng HA.
– Đo lại HA sau 10 phút và ghi nhận kết quả.
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Hydralazin (10mg truyền tĩnh mạch trong hơn 2 phút). Nếu HA dưới ngưỡng nặng, tiếp tục theo dõi tình trạng HA.
– Đo lại HA sau 20 phút và ghi nhận kết quả
– Nếu HA một trong hai hay cả hai vẫn vượt ngưỡng nặng, sử dụng Hydralazin (40mg truyền tĩnh mạch trong hơn 2 phút) và hội chẩn khẩn với chuyên khoa hoặc đơn vị hồi sức cấp cứu.
– Nếu tình trạng HA đã được cải thiện (tình trạng HA đạt ngưỡng 130-150/ 90-100mmHg), đo HA lặp lại sau mỗi 10 phút/ 1 giờ, sau đó mỗi 15 phút/ 1 giờ, tiếp tục sau đó mỗi 30 phút/ 1 giờ và mỗi giờ/ 4 giờ.
Cập nhật từ Tăng huyết áp thai kỳ – Y học sinh sản – Hosrem tập 46/2108.
