BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐAU VAI GÁY
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ tên : H TUYẾT BYA ( P9- nội TH tầng 3)
- Ngày sinh: 29/07/198X
- Nghề nghiệp : Nông
- Địa chỉ : ĐakLak
- Địa chỉ báo tin : Chồng : Ngọc Văn Biên
- Ngày giờ vào viện : 14/11/201X
- Ngày làm bệnh án : 24/11/201X
II. PHẦN YHHĐ
- Lý do vào viện: Đau mỏi vai gáy 2 bên
- Quá trình bệnh lí:
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát 6 tháng nay với triệu chứng đau mỏi cổ gáy, kèm theo đau đầu, đau âm ỉ cả ngày. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng cổ gáy, đau lan ra hai vai và xuống lưng, có khi lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi cử động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư và điều trị bằng thuốc tây nhưng không đỡ nên xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa :
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Van đau vùng cổ gáy, lan ra hai vai, xuống lưng, lên đỉnh đầu.
- Ấn vùng cổ gáy đau tăng
- Hạn chế vận động đốt sống cổ.
- Tim đều rõ
- Phổi không nghe rales
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Đại tiểu tiện bình thường
Chẩn đoán của khoa phòng : Đau vùng cổ gáy
Xử trí : Theo YHCT
- Qua 10 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ gáy, vận động vùng cổ bình thường.
III. TIỀN SỬ
- Bản thân : Viêm dạ dày (đã điều trị ổn định). Chưa dị ứng thuốc đã dùng. Thường lao động, mang vác nặng, sai tư thế.
- Gia đình : Mẹ mắc bệnh lý tương tự.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
- Toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình (1m61, 50kg)
- Da niêm mạc hồng
- Hạch ngoại vi không sưng
- Tuyến giáp không to
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- DHST :Mạch : 85 l/p, T : 37 C, HA : 110/80 mmHg, NT : 18 l/p
- Các cơ quan :
Cơ xương khớp :
- Không teo cơ, cứng khớp
- Không vẹo cột sống cổ
- Van đau vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
- Ấn cơ thang cơ ức đòn chũm 2 bên đau tăng
- Vận động vùng cổ và vai bình thường
Thần kinh :
- Hay đau đầu, chóng mặt
- Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên
Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý gì
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, dân tộc ê đê, nghề nghiệp làm nông, nhập viện ngày 14/11/201x với lý do đau mỏi vùng cổ gáy, tiền sử viêm dạ dày đã điều trị ổn định.
Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận những vấn đề sau:
- Hội chứng cột sống cổ :
Đau mỏi vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
Ấn vào cơ thang và cơ ức đòn chũm hai bên đau tăng
- Các vấn đề khác :
Đau đầu, chóng mặt, ngủ kém
Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên
X-Quang : Thoái hóa cột sống cổ C6
2.Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh đau vai gáy
VI. PHẦN YHCT
- Vọng chẩn
– Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt.
– Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận
– Thể trạng trung bình.
– Da long nhuận, không phù
– Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng; lưỡi không lệch, không run
– Thái độ hòa nhã, không cáu gắt
– Động thái chậm.
- Văn chẩn
– Tiếng nói vừa phải, rõ, không ngắt quãng
– Hơi thở bình thường, không hôi
-Không ho, không nấc
- Vấn chẩn
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau vùng cổ, vai gáy lan lên toàn bộ đầu, đau liên tục kèm theo buồn nn, không nôn. Ở nhà đã sử dụng thuốc tây ( không rõ loại ) điều tri nhưng không đỡ, đau ngày càng tang nên bệnh nhân nhập BV YHCT điều trị.
Chẩn đoán của khoa phòng : Lạc chẩm
Xử trí của khoa phòng : Điều trị bằng thuốc YHCT kết hợp điện châm, điện xung chi thể, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn than.
Hiện tại là ngày thứ 130 của bệnh và thứ 10 của điều trị, các triệu chứng đã có dấu hiệu thuyên giảm : đau đầu ít, giảm đau vùng vai gáy 2 bên.
Chứng trạng hiện tại :
- Người bệnh không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt.
- Không tự hãn.
- Đau nhức mỏi vùng cổ gáy và vai 2 bên lan lên toàn bộ đầu kèm tê bì ( thấp ?)Đau tăng lên khi lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế
- Vận động cổ hạn chế, gặp nhiều khó khăn khi xoay cổ
- Dễ ngủ
- Ăn uống được, không khát.
- Buồn nôn, không nôn.
- Đại tiện phân sệt 2 lần /ngày
- Nước tiểu vàng trong, không buốt rát
- Đau đầu nhiều
- Thiết chẩn
– Mạch trầm hoạt
– Da ấm, chi ấm, cơ toàn than còn chắc
– Bụng :……………………………………………………….
– Điểm đau tại chỗ : ………………………………………
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 29 tuổi vào viện với lý do đau vùng cổ gáy lan lên đầu. Qua vọng, văn, vấn, thiết và hồi cứu hồ sơ bệnh án, em ghi nhận các cương lĩnh theo bát cương như sau :
Biểu : + Đau vùng cổ, vai gáy 2 bên
+ Đau đầu nhiều
+ Rêu lưỡi trắng, mỏng
Thực : + Tiếng nói to rõ, không thều thào, ngắt quãng
+ Hơi thở mạnh, không hôi
+ Mạch hữu lực
VIII. CHẨN ĐOÁN
- YHHĐ : Bệnh đau vai gáy do thoái hóa cột sống cổ C6
- YHCT
Theo bát cương : Biểu thực
Thể bệnh : Ứ huyết
Bệnh danh : Lạc chẩm
Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân ( khi ngủ gối đầu cao bất thường, mang vác nặng, sai tư thế )
IX. ĐIỀU TRỊ
- YHHĐ
- Dùng thuốc giảm đau, giãn cơ, chống viêm :
- Voltaren 50mg/2v/24h
- Paracetamol 500mg/2v/24h
- Chống thoái hóa khớp : Glucosamin 1v/24h
- Tăng sức đề kháng, phục hồi chức năng : Vitamin B 4v/24h
- YHCT
- Pháp: Hành khí hoạt huyết, ( trừ thấp ), thông kinh lạc.
- Phương
Phương dược :
Đôi pháp lập phương :
Uất kim – Đan sâm
Trần bì – Ngưu tất
Đào nhân – Xuyên khung
Xích thược – Hồng hoa
Đương quy
Cam thảo – Táo tàu
1 thang sắc cho bệnh nhân uống ngày 2 lần : sáng, chiều
Bài thuốc cổ phương : Độc hoạt ký sinh thang gia giảm
- Độc hoạt 15g Bạch linh 10g
- Cam thảo 8g Quế chi 8g
- Phòng phong 10g Xuyên khung 10g
- Tang ký sinh 10g Ngưu tất 10g
- Tần giao 10g Tế tân 10g
Phương huyệt :
+ Châm tả các huyệt :
- Huyệt tại chỗ : Phong phủ, Phong trì, đại chùy, giáp tích, đại trữ,thiên tông, kiên ngung, kiên tỉnh, tứ thần thông, a thị huyệt, đốc du,…..
- Huyệt toàn thân: Dương lăng tuyền, huyền chung
+ Điện châm 30 phút các huyệt trên
- Day ,xoa bóp bấm huyệt tại chỗ , ngày 1 lần khoảng 60p
- Tập vận động vùng cổ.
X. PHÒNG BỆNH
- Chống tư thế hoạt động cổ đột ngột
- Không mang vác đồ nặng
- Nghỉ ngơi và bất động khi đau.
- Ăn uống nghỉ ngơi điều độ, đầy đủ dưỡng chất.
- Tập thể dục liệu pháp thường xuyên.
XI. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Khá
- Tiên lượng xa: Vì bị gai cột sống cổ dễ gây biến chứng và tái phát nên phải đề phòng.
Xem thêm: BỆNH ÁN YHCT ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA
