Xuất huyết tiêu hóa là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp và nguy hiểm, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa trên. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên rất đa dạng, trong đó loét dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ cao. Bài viết này phân tích một ca lâm sàng điển hình về xuất huyết tiêu hóa do loét, từ đó đưa ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị loại bệnh lý này.
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét
1.1 Triệu chứng cơ năng điển hình
Xuất huyết tiêu hóa trên thường biểu hiện bằng hai triệu chứng chính là nôn ra máu và đi ngoài phân đen. Trong trường hợp này, bệnh nhân có cả hai dấu hiệu này:
- Nôn ra máu: Bệnh nhân nôn ra cục máu bầm lẫn thức ăn, khoảng một chén nhỏ. Đây là dấu hiệu rõ ràng nhất của xuất huyết tiêu hóa trên.
- Đi ngoài phân đen: Bệnh nhân tiêu phân đen, sệt, dính trong 3 ngày trước khi nhập viện. Phân đen là do máu bị biến đổi bởi acid dạ dày và enzyme tiêu hóa.
Ngoài ra, bệnh nhân còn có triệu chứng đau thượng vị âm ỉ, thường xảy ra vào buổi trưa. Đau không lan tỏa và không liên quan đến ăn uống. Đây có thể là dấu hiệu của viêm loét dạ dày – tá tràng.
1.2 Triệu chứng thực thể quan trọng
Khi khám lâm sàng, các dấu hiệu quan trọng cần chú ý bao gồm:
- Da niêm nhạt: Do mất máu gây thiếu máu
- Mạch nhanh: 100 lần/phút
- Huyết áp có xu hướng giảm: 120/70 mmHg
- Vã mồ hôi: Dấu hiệu của tình trạng sốc
Các dấu hiệu này cho thấy bệnh nhân đã mất một lượng máu đáng kể, cần được xử trí cấp cứu kịp thời.
1.3 Tiền sử bệnh liên quan
Trong tiền sử, bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa do loét:
- Viêm dạ dày tái phát nhiều lần trong 11 năm qua
- Đau thượng vị trước khi nhập viện 10 ngày
- Có uống thuốc Nexium (esomeprazole) để điều trị đau dạ dày
Tuy nhiên, bệnh nhân chưa từng nội soi dạ dày trước đây nên chưa được chẩn đoán xác định về tình trạng loét.
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán
2.1 Công thức máu
Kết quả công thức máu cho thấy:
- Hồng cầu: 3,84 T/L (bình thường 4,5-5,5 T/L)
- Hemoglobin: 109 g/L (bình thường 130-160 g/L)
- Hematocrit: 33,2% (bình thường 40-50%)
Các chỉ số này cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu mức độ trung bình. Đây là hậu quả của mất máu cấp tính do xuất huyết tiêu hóa.
2.2 Sinh hóa máu
Một số chỉ số sinh hóa máu đáng chú ý:
- Ure: 15,3 mmol/L (bình thường 2,5-7,5 mmol/L)
- Glucose: 7,52 mmol/L (bình thường 3,9-6,4 mmol/L)
Ure tăng cao phù hợp với tình trạng xuất huyết tiêu hóa. Glucose tăng nhẹ có thể do stress.
2.3 Test nhanh H. pylori
Kết quả test nhanh H. pylori IgG dương tính. Điều này gợi ý nhiễm H. pylori, một yếu tố nguy cơ quan trọng gây loét dạ dày – tá tràng.
2.4 Nội soi dạ dày – tá tràng
Nội soi là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Kết quả nội soi cho thấy:
- Có đọng nhiều máu đỏ trong dạ dày
- Viêm sung huyết hang vị – tiền môn vị
- Có 1 ổ loét đường kính 0,3 cm ở hành tá tràng
- Có tổn thương Dieulafoy ở tâm vị
Như vậy, nguyên nhân xuất huyết được xác định là do tổn thương Dieulafoy và loét tá tràng.
3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
3.1 Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán xác định là:
Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình, tạm ổn, do:
- Dieulafoy tâm vị
- Viêm sung huyết hang vị – tiền môn vị
- Loét hành tá tràng Nguyên nhân: Nhiễm H. pylori
3.2 Chẩn đoán phân biệt
Một số chẩn đoán cần phân biệt:
- Ung thư dạ dày xuất huyết: Bệnh nhân còn trẻ, không có dấu hiệu báo động. Tuy nhiên vẫn cần theo dõi vì tiền sử viêm dạ dày kéo dài.
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Không có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng và siêu âm.
- Hội chứng Mallory-Weiss: Bệnh nhân không có tiền sử nôn nhiều trước khi xuất huyết.
4. Chiến lược điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét
4.1 Nguyên tắc điều trị chung
Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét cần tuân thủ các nguyên tắc:
- Đánh giá và đảm bảo chức năng sống (ABC)
- Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
- Điều trị cầm máu bằng thuốc
- Can thiệp nội soi cầm máu
- Điều trị nguyên nhân (diệt H. pylori)
4.2 Hồi sức ban đầu
Bệnh nhân cần được:
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn
- Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn
- Bù dịch nhanh bằng dung dịch tinh thể
- Truyền máu khi Hb < 70 g/L hoặc có dấu hiệu sốc
Trong trường hợp này, bệnh nhân đã được truyền 2 đơn vị máu để nâng hematocrit lên 31,4%.
4.3 Điều trị cầm máu bằng thuốc
Các thuốc cầm máu chính bao gồm:
- Ức chế bơm proton (PPI) liều cao đường tĩnh mạch
- Somatostatin hoặc octreotide
- Thuốc co mạch như terlipressin
Bệnh nhân này được dùng PPI liều cao truyền tĩnh mạch liên tục.
4.4 Can thiệp nội soi cầm máu
Nội soi can thiệp là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Các kỹ thuật gồm:
- Tiêm cầm máu
- Đốt điện đông
- Kẹp clip
Bệnh nhân được kẹp 1 clip để cầm máu tổn thương Dieulafoy.
4.5 Điều trị diệt H. pylori
Sau khi cầm máu ổn định, bệnh nhân cần được điều trị diệt H. pylori để ngăn ngừa tái phát. Phác đồ thường dùng là phác đồ 3 thuốc trong 14 ngày.
5. Theo dõi và dự phòng tái phát
5.1 Theo dõi trong quá trình điều trị
Cần theo dõi sát:
- Dấu hiệu sinh tồn
- Tình trạng xuất huyết tái phát (nôn máu, đi ngoài phân đen)
- Công thức máu, đặc biệt là hematocrit
Bệnh nhân này đã ổn định sau 3 ngày điều trị, đi ngoài phân vàng.
5.2 Tái khám và nội soi kiểm tra
Bệnh nhân cần được:
- Tái khám sau 2-4 tuần
- Nội soi kiểm tra sau 6-8 tuần để đánh giá liền sẹo ổ loét
- Xét nghiệm kiểm tra diệt H. pylori
5.3 Dự phòng tái phát dài hạn
Để dự phòng tái phát, cần:
- Dùng PPI dài hạn nếu có nguy cơ cao
- Tránh các yếu tố nguy cơ như rượu, thuốc lá, NSAID
- Điều trị triệt để H. pylori
- Khám định kỳ nếu có triệu chứng dạ dày
6. Bài học kinh nghiệm từ ca bệnh
6.1 Chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời
Ca bệnh này cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời xuất huyết tiêu hóa. Các dấu hiệu cần lưu ý:
- Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen
- Đau thượng vị kéo dài
- Thiếu máu không rõ nguyên nhân
6.2 Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị
Nội soi dạ dày – tá tràng đóng vai trò quyết định trong:
- Xác định chính xác vị trí và nguyên nhân xuất huyết
- Can thiệp cầm máu hiệu quả
- Lấy bệnh phẩm xét nghiệm H. pylori
6.3 Tầm quan trọng của điều trị H. pylori
Nhiễm H. pylori là nguyên nhân chính gây loét dạ dày – tá tràng tái phát. Việc phát hiện và điều trị triệt để H. pylori giúp:
- Giảm nguy cơ tái phát xuất huyết
- Làm liền sẹo ổ loét nhanh hơn
- Dự phòng biến chứng lâu dài
6.4 Theo dõi và dự phòng tái phát
Cần có chiến lược theo dõi và dự phòng lâu dài cho bệnh nhân, bao gồm:
- Tái khám định kỳ
- Nội soi kiểm tra
- Dùng PPI dự phòng nếu cần
- Thay đổi lối sống, tránh các yếu tố nguy cơ
Kết luận
Xuất huyết tiêu hóa do loét là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm nhưng có thể điều trị hiệu quả nếu được chẩn đoán sớm và xử trí đúng. Nội soi sớm đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán nguyên nhân và can thiệp cầm máu. Điều trị triệt để H. pylori và theo dõi dự phòng lâu dài là chìa khóa để giảm nguy cơ tái phát. Ca bệnh này minh họa rõ nét các nguyên tắc chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét, đồng thời đưa ra những bài học kinh nghiệm quý báu cho thực hành lâm sàng.
