Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bài viết này trình bày một trường hợp lâm sàng điển hình về viêm tụy cấp, phân tích quá trình chẩn đoán, điều trị và những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng.
BỆNH ÁN
Hành chính và lý do vào viện
Bệnh nhân Nguyễn Văn Hiệp Nghĩa, 65 tuổi, giới tính nam, nhập viện ngày 10/10/2019 với lý do đau bụng dữ dội vùng thượng vị.
Bệnh sử và tiền căn
Diễn biến bệnh
Cách nhập viện 1 giờ, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị với các đặc điểm:
- Đau không lan
- Cường độ dữ dội, liên tục tăng dần
- Không có yếu tố tăng giảm
- Chướng nhẹ vùng thượng vị
- Không kèm ợ nóng, ợ chua, nôn ói, ho, khó thở hay nặng ngực
Bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Nhân dân Gia Định do đau bụng liên tục tăng dần. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong khoảng 1 lít/ngày.
Tiền căn bệnh lý
- Viêm tụy cấp: Trong 3 tháng gần đây, bệnh nhân đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định
- Tăng huyết áp: 10 năm, huyết áp cao nhất 210/…, điều trị thường xuyên bằng Amlodipine
- Rối loạn lipid máu
- Thoái hóa cột sống thắt lưng
- Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
Thói quen sinh hoạt
- Hút thuốc lá: 15 gói/năm
- Uống rượu: 13 đơn vị cồn/ngày × 40 năm (đã bỏ 2 năm nay)
Khám lâm sàng
Tổng quát
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm nhạt, không vàng
- Mạch 88 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, nhiệt độ 37°C, nhịp thở 18 lần/phút
- Không phù, không có kiểu hình Cushing
Khám cơ quan
- Bụng: Cân đối, di động đều khi thở, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhu động ruột 10 lần/2 phút
- Gan không to
- Lách không sờ thấy
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 65 tuổi, có tiền căn viêm tụy cấp tái phát và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp tính sau ăn. Triệu chứng chính là đau thượng vị liên tục, dữ dội, tăng dần, kèm chướng bụng nhẹ. Khám lâm sàng ghi nhận ấn đau vùng thượng vị.
CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN
Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán ban đầu: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình-nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng / Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Thoái hóa khớp.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm tụy cấp và mạn tính
Cần phân biệt giữa đợt cấp của viêm tụy mạn và viêm tụy cấp tái phát. Bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp nhiều lần, nên đây là chẩn đoán phân biệt hàng đầu.
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Mặc dù bệnh nhân chưa có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng, nhưng đau bụng đột ngột sau ăn và có đề kháng vùng thượng vị cần cân nhắc khả năng này.
Nhồi máu cơ tim vùng hoành
Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, nam giới, hút thuốc, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Cần loại trừ khả năng đau do thiếu máu cơ tim.
Biện luận chẩn đoán
Đặc điểm đau bụng
Đau thượng vị cấp tính, liên tục, dữ dội tăng dần trong vòng 2 giờ gợi ý nhiều đến viêm tụy cấp. Tuy nhiên, cần cân nhắc các nguyên nhân khác như:
- Thủng ổ loét: Đau đột ngột, dữ dội, nhưng thường kèm theo bụng cứng như gỗ ở giai đoạn muộn hơn
- Viêm túi mật cấp: Thường đau quặn từng cơn, khu trú hạ sườn phải sau 6 giờ
- Viêm ruột thừa: Đau khởi phát quanh rốn, sau đó mới di chuyển xuống hố chậu phải
- Phình bóc tách động mạch chủ: Thường kèm đau ngực hoặc lưng dữ dội
Yếu tố nguy cơ và tiền căn
Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ viêm tụy cấp như:
- Tiền sử viêm tụy cấp tái phát
- Lạm dụng rượu trong quá khứ
- Rối loạn lipid máu
Những yếu tố này làm tăng khả năng chẩn đoán viêm tụy cấp. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến nguy cơ bệnh lý tim mạch do các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, hút thuốc, tăng huyết áp.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Đau bụng điển hình của viêm tụy cấp
- Chướng bụng nhẹ
- Amylase máu tăng cao (1375.1 U/L)
- Bạch cầu tăng (14.22 K/uL) với ưu thế bạch cầu trung tính
- CRP tăng (72.23 ng/L)
Các dấu hiệu này ủng hộ mạnh cho chẩn đoán viêm tụy cấp.
Đề xuất cận lâm sàng bổ sung
- CT scan bụng có cản quang: Đánh giá mức độ tổn thương tụy, phát hiện biến chứng
- Siêu âm bụng: Tìm nguyên nhân như sỏi mật
- ECG và men tim: Loại trừ nhồi máu cơ tim
- Xét nghiệm lipid máu toàn diện
- Theo dõi các dấu hiệu nặng: SIRS, BISAP score, Hct
ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Nguyên tắc điều trị
Điều trị nội khoa ban đầu
- Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Bù dịch tích cực
- Giảm đau: Morphin hoặc các thuốc giảm đau không opioid
- Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu
- Kháng sinh dự phòng nếu có chỉ định
Điều trị nguyên nhân
- Nếu do sỏi mật: Cân nhắc ERCP sớm trong vòng 24-48 giờ
- Nếu do tăng triglyceride: Điều trị hạ lipid máu tích cực
- Cai rượu nếu có tiền sử lạm dụng
Theo dõi và xử trí biến chứng
- Theo dõi sát dấu hiệu sốc, suy hô hấp
- Phát hiện sớm và xử trí các biến chứng như hoại tử tụy, áp xe tụy
- Cân nhắc can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định
Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Mức độ nặng của đợt viêm tụy cấp
- Sự xuất hiện của các biến chứng
- Đáp ứng với điều trị ban đầu
- Các bệnh lý nền đi kèm
Cần đánh giá lại sau 48-72 giờ để xác định chính xác mức độ nặng và tiên lượng.
Video
Kết luận
Viêm tụy cấp là một cấp cứu nội khoa cần được chẩn đoán nhanh chóng và điều trị tích cực. Trường hợp này minh họa tầm quan trọng của việc khai thác kỹ tiền sử, đánh giá toàn diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác. Điều trị cần tuân thủ nguyên tắc hồi sức tích cực, điều trị nguyên nhân và phòng ngừa biến chứng. Theo dõi sát diễn biến trong 48-72 giờ đầu rất quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh.
