BỆNH ÁN VIÊM MÀNG NÃO MỦ
I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn xxx
Giới: nam Tuổi: 47
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Hậu Thành, Cái Bè, Tiền Giang
Ngày nhập viện: 10h55’ 22/10/2014
Ngày làm bệnh án: 11h 22/10/2014
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Lơ mơ (Chuyển viện từ BV Đa khoa Cai Lậy với chuẩn đoán Theo dõi Viêm màng não)
III. BỆNH SỬ (2 ngày):
BN ở một mình với mẹ già, bệnh sử do BN khi tỉnh và người nhà không trực tiếp chăm sóc khai
Ngày 1: 22h BN đột ngột cảm thấy sốt lạnh run, sốt không kẹp nhiệt độ, không tự mua thuốc uống, sốt thành cơn, sau đó cảm thấy đau khắp đầu. Giữa các cơn sốt không bớt đau đầu. Trước đó BN không té hay va đập vùng đầu. BN không nôn , tiêu tiểu bình thường, thấy đau đầu không giảm nên được người thân đưa đến BV Đa khoa Cai Lậy.
Ngày 2: BN còn sốt, đau đầu nhiều. 6h BN xuất hiện lơ mơ, khó tiếp xúc, quờ quạng nên được BV Cai Lậy chuyển lên BV Bệnh Nhiệt đới với chẩn đoán Theo dõi viêm màng não.
Tình trạng lúc chuyển tuyến
– BN lơ mơ, quờ quạng, khó tiếp xúc
– Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ phút, HA 120/90 mmHg, nhiệt độ 38.50C
– Khám: Cổ gượng, tim đều, phổi trong, bụng mềm
– CLS: WBC 26K/uL, RBC 4,74M/uL, PLT 250K/uL, HCT 43,3%
– Chẩn đoán: Theo dõi viêm màng não
– Xử trí: Natriclorid 0.9% 500ml TTM XXX giọt/phút, Tatanol 0.5g
IV. TIỀN CĂN:
Bản thân: Tai nạn giao thông cách nhập viện 6 năm, có va chạm đầu xuống mặt đường, thâm tím quanh 2 hốc mắt, điều trị 2 tuần ở BV Chợ Rẫy. Chưa ghi nhận mắc Sốt xuất huyết, sốt rét.
Nội khoa: Viêm xoang cách NV 2 năm, chẩn đoán và điều trị tại BV Tiền Giang,có sử dụng thuốc nam không rõ loại, hiện còn chảy nước mũi kèm ho khi trời lạnh, không đau hay ù tai. Viêm phế quản cách NV 2 tháng, điều trị khỏi tại BV Tiền Giang. Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu. Không ghi nhận truyền máu hay chích ma túy. Không ghi nhận tiếp xúc với người bị sốt phát ban hay bị viêm màng não.
Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật cắt lách hay các phẫu thuật khác
Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh truyền nhiễm hay có các triệu chứng tương tự
V. DỊCH TỄ HỌC:
Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt xuất huyết Dengue
Có xử dụng thực phẩm từ heo (vú heo) nhưng không ăn tiết canh, lòng heo, đầu heo, không trực tiếp giết mổ heo, không chăn nuôi heo tại nhà trước khi nhập viện Cai Lậy
Trong vòng 6 tháng gần đây không đi đâu xa, đặc biệt là vùng rừng núi.
Không rõ chích ngừa Viêm não mô cầu
Ngủ mùng, xung quanh nhà không có ao tù, nước đọng
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Không hỏi được do bệnh nhân nhập viện trong tình trạng kích động, khó tiếp xúc.
VII. KHÁM: (Ngày thứ 8 của bệnh).
1. Sinhhiệu:
M: 120 lần/phút
HA: 120/80 mmHg
T: 38 oC
NT: 30 lần/phút.
2. Tổng trạng:
Bệnh nhân kích động, khó tiếp xúc
Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm
Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban
3. Hệ hô hấp:
Lồng ngực không dị dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Gõ trong, không rale bệnh lý, rung thanh đều 2 phổi.
4. Hệ tuần hoàn:
Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường,
5. Hệ tiêu hóa:
Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
Gõ trong
Gan lách không sờ chạm.
6. Hệ niệu-dục:
Cầu bàng quang âm tính, chạm thận âm tính.
7. Hệ cơ-xương-khớp:
Khớp không đau, không giới hạn vận động, chi không yếu liệt.
8. Hệ thần kinh:
Glasgow E4 – V3 – M5 =12 điểm. Cổ cứng, không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt chi
Phản xạ đồng tử với ánh sáng bình thường
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
– BN nam, 47 tuổi, nghề nghiệp công nhân, hiện ở Tiền Giang, nhập viện vì lơ mơ, bệnh sử 2 ngày.
– Sau khi hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các vấn đề:
+ Sốt
+ Đau đầu
+ Dấu mảng não (cổ cứng)
+ Rối loạn tri giác
+ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( nhiệt độ 38,50C , nhịp thở 30 lần/phút,WBC tuyến trước 26K/uL)
+ Tiền căn va chạm vùng đầu, viêm xoang, viêm phế quản
+ Chuẩn đoán tuyến trước TD Viêm màng não, xử trí Tatanol ngày 1
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Theo dõi viêm màng não mủ
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm não-màng não siêu vi
2. Sốt rét ác tính thể não
3. Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
BN nhập viện với triệu chứng chính Sốt sau đó nhức đầu, giữa các cơn sốt không hết nhức, kèm dấu màng não, rối loạn tri giác gợi ý nhiều đến tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Bệnh sử cấp tính, 2 ngày nghĩ nhiều đến tình trạng Viêm màng não mủ hoặc Viêm não-màng não siêu vi. BN có tiền căn chấn thương vùng đầu, viêm xoang, viêm phế quản nên hướng nhiều đến chẩn đoán Viêm màng não mủ do phế cầu.
Tuy nhiên cũng không loại trừ được sốt rét ác tính thể não vì BN không ở vùng dịch tễ sốt rét nên cơn sốt có thể không điển hình, lại có rối loạn tri giác, cần làm phết lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét.
BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, tuy chưa rõ ngõ nhiễm trùng nguyên phát, nhưng không loại trừ được trường hợp nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào, cần cấy máu và làm thêm Pro Calcitonin hoặc CRP, X-quang phổi, siêu âm bụng và tổng phân tích nước tiểu để tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát.
XII. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM:
CTM-KSTSR, ion đồ, XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng, Tổng phân tích nước tiểu, creatinin, ALT, AST, đường huyết.
Pro Calcitonin
Cấy máu
Soi đáy mắt, cân nhắc chỉ định Chọc dò dịch não tủy
– Xác định Màu sắc, Tế bào học, Đường dịch não tủy/Đường huyết, Đạm, Lactate
– Soi tìm vi trùng, lao, nấm
– Nhuộm gram, cấy tìm vi trùng
– Nhuộm ZN
– Nhuộm mực tàu, phản ứng latex, cấy tìm nấm.
Kết quả CLS: 22/10/2014
– CTM:
WBC: 36 K/uL
NEU: 94.2%
NEU: 33.91K/uL
RBC: 4.89 M/uL
HGB: 14.5g/dL
HCT: 45.2 %
PLT 250 K/uL
KST Sốt rét Âm tính
– Ion đồ :
Na 133 mmmol/L
K 2.92 mmol/L
– AST 22 U/L , ALT 33 U/L
-BUN 4.8 mg/dL, Creatinin 66 umol/L
– Dịch não tủy :
Màu sắc đục, áp lực 12cmH2O
Bạch cầu : 12544 con
Hồng cầu : 86O
Đa nhân : 87%
Đơn nhân : 13%
Protein : 1,570 g/L
Glucose : 0,9 mmol/L ( Đường huyết 5,65mmol/L)
Lactate 17,81mmol/L
Vi sinh: Nhuộm gram thấy cầu trùng gram (+) đứng riêng đôi chuỗi
Cấy DNT: Phế cầu
– Cấy máu: Nhuộm gram thấy cầu trùng gram (+) đứng riêng đôi chuỗi
Biện luận CLS: BN có kết quả dịch não tủy và máu cấy ra vi khuẩn, có lượng đường giảm (Glucose DNT/máu <0.5), đạm tăng >1g/L, Lactate >4 , đa nhân chiếm ưu thế, cấy DNT ra phế cầu xác định tình trạng viêm màng não mủ do phế cầu.
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Viêm màng não mủ do Phế cầu
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:
– Điều trị kháng sinh truyền tĩnh mạch, nhạy phế cầu và qua được hàng rào máu não
– Kiểm tra sinh hiệu (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) và rale phổi mỗi 6h đề phòng biến chứng đa cơ quan của nhiễm trùng huyết
– Dặn BN nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ
Xem thêm: Bệnh án truyền nhiễm uốn ván
