Bệnh án viêm màng não do lao

BỆNH ÁN VIÊM MÀNG NÃO DO LAO

Họ và tên: Lâm Thị xxx    44 tuổi    nữ

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Vào viện: 16/12/20xx

I. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: sốt, đau đầu, nôn nhiều ngày thứ 14

2. Bệnh sử:

Cách đây khoảng 40 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt 39-40^oC, sốt nóng có gai rét và có cả rét run. Kèm theo sốt, bệnh nhân rất đau đầu và buồn nôn, có lúc nôn tự nhiên, đi ngoài phân rắn, khó đi. Bệnh nhân được điều trị tại y tế địa phương bằng nhiều loại thuốc (không rõ thuốc gì), sốt có lúc giảm, sau lại tăng, sau đó điều trị 4 ngày tại phòng khám 16A, sốt giảm sau điều trị, và về điều trị tại nhà, diễn biến bệnh có xu hướng nặng lên, bệnh nhân nói lảm nhảm khi sốt cao, luôn kêu đau đầu và buồn nôn, có lúc nôn tự nhiên. Bệnh nhân đến bệnh viện huyện điều trị 3 ngày, được tiêm, truyền dịch, bệnh không có xu hướng giảm, chuyển lên viện 103 ngày 13/12, nằm điều trị tại b16, dùng kháng sinh, solumedrol 3 ngày, sốt có giảm, nhưng đau đầu nhiều, có lúc lơ mơ, chuyển vào AM5 ngày 16/12 trong tình trạng: ý thức tỉnh táo, sốt cao 39 độ c, đau đầu nhiều, đau xung quanh đầu, đau liên tục, kèm theo buồn nôn, nôn dễ dàng. Được chẩn đoán là viêm màng não mủ, điều trị kháng sinh phối hợp (Tienan và Tavanic) trong 2 tuần nhưng bệnh không tiến triển, chọc dịch não tủy có xu hướng viêm màng não do lao. Chuyển điều trị theo phác đồ lao mới, bệnh tiến triển tốt.

Hiện tại: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt (nhiệt độ 36⁰8), ăn được cháo, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu đỏ.

II. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân:

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gày, da niêm mạc nhợt nhạt. Không sốt, nhiệt độ 36⁰8.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái, tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý

Nhịp tim đều, 80 lần/phút.

3. Hô hấp:

Nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Có ít ran nổ ở 2 bên đáy phổi

4. Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Gan, lách không sờ thấy.

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-) 6/ Thần kinh

HCMN (+): cứng gáy (+), kernig+, brudzinsky +, vạch màng não 7/ Các cơ quan khác

2 chân liệt độ 2: Mingazzini 2 chân (+), chân trái yếu hơn chân phải. Đồng tử 2 bên giãn 6mm, thi lực giảm.

8. Cận lâm sàng

CTM ngày 21/12:

BC: 10G/l, L: 63%, N: 90,4%; HC: 4,15T/l; TC: 116 G/l

SHM ngày 21/12:

Creatinin: 41micromol/l; Protein: 54g/l

GOT: 30 U/l; GPT: 22 U/l; GGT: 22 U/l

DNT:

Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não không thấy hình ảnh bất thường PCA DNT (+) với Mycobacterium Tuberculosis

Cấy DNT và máu không mọc vi khuẩn

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 44 tuổi, làm ruộng, vào viện ngày 16/12/2011 với lý do sốt cao, đau đầu, vào ngày thứ 14 của bệnh, hiện tại ngày thứ 40 của bệnh. Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

– Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:

Sốt cao đột ngột 39-40⁰C, sốt cao liên tục, kèm theo có rét run, sốt kéo dài, khi dùng thuốc hạ sốt hoặc kháng sinh thông thường, sốt có giảm nhưng lại tiến triển như cũ. Sốt kết thúc nhanh chóng khi dùng thuốc chống lao.

Tình trạng toàn thân bơ phờ mệt mỏi, đau mỏi cơ khớp toàn thân, đau đầu nhiều. Có lúc lơ mơ nói nhảm.

Hiện tại bệnh nhân hết sốt, đỡ đau mỏi toàn thân. Xét nghiệm máu: BC: 10G/l, L: 63%, N: 90,4%;

– Hội chứng màng não:

Đau đầu dữ dội, cả xung quanh đầu, đau liên tục Buồn nôn và nôn dễ dàng.

Táo bón.

Dấu hiệu cứng gáy (+), kernig (+), brudzinsky (+), vạch màng não (+).

– Dịch não tủy:

– 2 chân liệt độ 2: Mingazzini 2 chân (+), chân trái yếu hơn chân  phải.

– Đồng tử 2 bên giãn 6mm, thi lực giảm.

– Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não không thấy hình ảnh bất thường

– PCA DNT (+) với Mycobacterium Tuberculosis

– Cấy DNT và máu không mọc vi khuẩn

Hiện tại: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt (nhiệt độ 36⁰8), ăn được cháo, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu đỏ

2. Chẩn đoán: Viêm màng não do lao

3. Hướng điều trị:

• Làm thêm các xét nghiệm: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu.
• Điều trị theo phác đồ chống lao mới
• Nâng đỡ cơ thể: nuôi dưỡng tốt bằng đường tiêu hóa và tĩnh mạch, bảo vệ tế bào gan, tăng cường chuyển hóa ở gan, ..

4. Đơn cụ thể:

1. Ringerlactat 500ml x 500ml, truyền tĩnh mạch LX giọt/phút

2. Glucose 5% 500ml x 1000ml, truyền tĩnh mạch LX giọt/phút

3. Philpovin 5g x 2 ống, pha vào glucose 5%, truyền tĩnh mạch LX giọt/phút

4. Aminosteril N-Hepa 8% 250ml x 250ml, truyền tĩnh mạch L giọt/phút

5. Rifampicin 0,3 x 2 viên, uống lúc 9h sáng

6. INH 0,15 x 2 viên, uống lúc 9h sáng

7. PZA 0,5 x 2 viên, uống lúc 9h sáng

8. Ethambutol x 2 viên, uống lúc 9h sáng

9. RB 25 x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên

10. Zento B x 2 viên, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên

11. Solumedrol 40mg x 2 lọ, tiêm TM chậm, sáng 40 mg, chiều 40mg

12. Demosec 40 mg x 2 lọ, tiêm TM chậm, sáng 40 mg, chiều 40mg

13. Tavanic 500mg/100ml x 200ml, truyền TM chậm L giọt/phút, sáng 100ml, chiều

IV. CÂU HỎI

1. Biện luận chẩn đoán:

– Chẩn đoán viêm màng não vì bệnh nhân có hội chứng màng não

• Bệnh nhân có HCMN:

Đau đầu dữ dội, cả xung quanh đầu, đau liên tục Buồn nôn và nôn dễ dàng.

Táo bón.

Khám: Dh cứng gáy (+), kernig (+), brudzinsky (+), vạch màng não (+).

Dịch não tủy: thay đổi màu sắc (đục, màu vàng chanh), bạch cầu tăng

– Ngoài ra bệnh nhân có HCNTNĐ

– Chẩn đoán do lao vì:

• Bệnh nhân có rối loạn tâm thần sớm: ý thức lơ mơ, nói mê sảng.
• Dịch não tủy màu vàng chanh, L tăng cao (80%), NaCl tăng
• PCA DNT (+) với Mycobacterium Tuberculosis
• Điều trị bằng kháng sinh thông thường ngấm tốt qua màng não không kết quả, khi chuyển sang điều trị theo phác đồ chống lao mới có hiệu quả, bệnh tiến triển tốt

– Ban đầu nghĩ tới viêm màng não mủ do:

• Khởi phát đột ngột, sốt cao liên tục, có các cơn rét run
• DNT đục, Protein tăng cao, glucose giảm.

2. Biến chứng viêm màng não

• Tổn thương dây thần kinh sọ: II, III, IV, VII…
• Áp xe não, áp xe dưới màng cứng, viêm tắc tĩnh mạch
• Dày dính màng não gây tắc nghẽn DNT
• Tuỳ căn nguyên vi khuẩn: sốc độc tố, xuất huyết phủ tạng…

3. So sánh DNT bình thường, VMN do vi khuẩn, do lao

4. Viêm màng não mủ:

Gồm 3 HC:

– HCNKND

– HCMN

– HC não:

• RL ý thức?
• RL cơ vòng?
• Tăng trương lực cơ?
• Co giật? Bại liệt?

5. Chẩn đoán viêm màng não mủ LS:

– Sốt cao, xuất hiện ngay từ đầu, khởi phát đột ngột (sốt cao trong thời gian trong vòng 48h). BC tăng cao, đặc biệt là

– Các triệu chứng của HCMN:

+ Đau đầu thường xuyên ( do tăng áp lực DNT), toàn bộ đầu, đặc biệt vùng chẩm – tc quan trọng nhất

+ Nôn ( nôn vọt) + táo bón

+ Khám thấy ở trẻ em có tư thế cò súng, rên màng não, thóp phồng, quấy khóc nhiều, dh cứng gáy +, kernig+, brudzinsky +.

+ DNT: là chắc chắn chuẩn đoán VMN

Màu sắc: đục, đục hay không phụ thuộc vào số lượng tế bào và tế bào mủ

• > 1000 tb/mm³ => chắc chắn đục
• 500 < < 1000 => lờ lờ đục như nước dừa
• < 500 => trong

TB tăng => chứng tỏ bệnh nhân có viêm màng não. Trong VMN mủ, chủ yếu N tăng

Protein tăng cao ( > 1g). Bình thường là 0,2 – 0,3 g

Glucose giảm ( Bt = 40-50% đường máu)

– CLS:

Cấy khuẩn:

• DNT để chẩn đoán xác định
• Phải cấy khuẩn cả máu. Vì VMN thường là ổ thứ phát của

– Tiền sử dịch tễ:

• Có viêm tai, viêm họng? Các bệnh lý răng?
• Tiếp xúc với người bị bệnh?

6. Chẩn doán phân biệt với xuất huyết dưới nhện:

• Đột ngột đau đầu dữ dội, nôn vọt. Kích thích vật vẫ
• Sốt sau. Hầu như không sốt
• Khám ngay: gáy cứng như gỗ
• Có tiền sử tăng HA< nghiện rượi

7. Cách lấy dịch não tủy:

• Thường là bỏ vài giọt đầu
• Ô 1: làm SH, ống 2 làm TB, ống 3 cấy khuẩn => để đẩm bảo chính xác

8. Nếu chọc DNT có máu:

• Màu sắc ống nghiệm nhạt dần, để đông => chọc vào mạch máu
• Màu 3 ống nghiệm như nhau, không đông => xuất huyết dưới nhện

=> nghĩ đến viêm màng não do mô não cầu, biến chứng xuất huyết dưới nhện

9. CCD của chọc DNT:

– Tuyệt đối:

• Suy hô hấp
• Trụy tim mạch
• NK tại vùng chọc

– Tương đối:

• Tăng áp lực DNT => đề phòng tụt não => chọc kim nhỏ, đầu thấp, từ từ

Xử trí khi có biến chứng:

• Đầu thấp
• Bơm 1 lượng muối sinh lý bằng DNT đã lấy ra vào DNT

• Cong vẹo cột sống thắt lưng
• Trẻ em
• Người bị bệnh tâm thần…..

10. Nguyên tắc xử dụng kháng sinh theo KSĐ:

• KS phải nhậy ( viết chữ S. I: trung gian, R: kháng)
• Liều cao, phổ hẹp
• Đường tiêm
• Ngấm vào DNT tốt

Nếu chỉ có 1 KS nhạy, mà ngấm vào DNT kém => phải dùng liều rất cao ( VD: Penicillin

11. Khi nào cắt kháng sinh:

• Hoàn toàn dựa vào DNT: DNT trở về bình thường. Ít nhất là tb < 30/mm³ , Protein bình thường

12. Khi nào chọc DNT lại:

• Lần đầu => sau 24h chọc lại để kiểm tra kết quả điều trị, TB có giảm không
• Thực tế lâm sàng sau 3-4 ngày chọc lại
• Sau đó cứ 1 tuần chọc lại 1 lần

13. Sử dụng KS tiến triển lâm sàng tốt, nhưng làm KSD lại không nhạy

=> theo lâm sàng, điều trị tiếp KS đang sử dụng. Trừ khi không hiệu quả

=> sử dụng KSĐ

14. Cách khám các dấu hiệu:

– Cứng gáy: trung thành nhất

• 2 chân dưỡi thẳng, 2 tay buông xuôi. Đầu, cổ, gáy thả lỏng (chú ý cơ UDC không nổi, quay đầu sang 2 bên xem thả lỏng chưa)
• Tay phải để vùng chẩm, tay trái để ngang hố trên va dưới đòn

=> chỉ cần cằm chạm vào tay trái là (-)

– Kernig:

• Kéo quần bệnh nhân lên trên đùi
• Đùi vuông góc với giường, cẳng chân vuông góc với đùi
• Nâng cẳng chân lên trogn khi đùi vuông góc
• (+) khi góc mở < 135⁰
• Nếu 1 bên âm tính không cần làm bên kia. Nếu 1 bên (+) => làm bên kia để loại trừ bệnh lý khớp gối

– Brudzinsky: trên, mu, dưới. Như A4

15/ Khi DNT có tế bào tăng => chứng tỏ có viêm màng não?

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Xem thêm: Bệnh án viêm gan mạn tính do virus B