BỆNH ÁN VIÊM CẦU THẬN MẠN – HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Họ và tên: TRẦN VĂN X Nam 17 tuổi
Nghề ngiệp: sinh viên
Quê quán: Thanh Miện – Hải Dương
Vào viện: 20/03/20xx
Ngày làm bệnh án: 26/03/20xx
I. HỎI BỆNH:
1. Lý do vào viện: nặng mặt, tức nặng 2 chi dưới, tiểu ít.
2. Bệnh sử:
– Trước khi vào viện 1 tuần, xuất hiện nặng mặt, nhiều ở 2 mi mắt vào buổi sáng sau khi ngủ dậy, sau 1 ngày thấy tức nặng thêm 2 chi dưới, tăng về sáng, giảm về chiều, khi ăn mặn tăng lên, kèm theo cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, tăng về đêm và sáng. Đi tiểu số lượng ít (khoảng 400ml/ngày), nước tiểu màu vàng đục, đi sủi bọt. Ngoài ra không còn triệu chứng gì khác. Không điều trị gì, vào A12 – 103 được chẩn đoán viêm cầu thận mạn – hội chứng thận hư, dùng thuốc medrol, lợi tiểu. Bệnh tiến triển tốt: giảm nặng mặt, giảm tức nặng 2 chi dưới, số lượng nước tiểu tăng. Không xuất hiện thêm triệu chứng mới.
– Hiện tại: hết nặng mặt, còn tức nặng 2 chi, tiểu số lượng 1200ml (dùng 1 viên lợi tiểu), màu vàng hơi đục, còn sủi bọt. HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ: 36o8
3. Tiền sử
– Bản thân:
- Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
- Không bị thấp khớp cấp và các bệnh lý khác.
– Giai đình: không ai mắc bệnh tim mạch, thận, nội tiết.
II. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, BMI = 18,37 (50kg, cao 1,65m)
- Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
- Hết phù mặt, còn phù nhẹ 2 chi dưới, không sốt.
- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
- Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 120/75mmHg
3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không căng vồng
- Nhịp thở đều, 18 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran
4. Tiêu hóa
- Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
- Gan lách không sờ thấy. Không có THBH, gõ đục vùng thấp (-)
5. Thận – Tiết niệu
- Số lượng nước tiểu: 1200ml/24h, màu vàng hơi đục, để không có cặn lắng.
- 2 hố thận không căng vồng, chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-).
6. Cơ quan khác:không có bệnh lý đặc biệt
7. Các xét nghiệm đã làm
– Xét nghiệm máu
- Công thức máu
Lúc vào viện: HC: 4,49 T/l; HST: 103 g/l; HCT: 0,42;
BC: 5,3 G/l; TC: 162 G/l
Xét nghiệm gần nhất: HC: 4,11 T/l; HST: 113 g/l; HCT: 0,41; (24/03) BC: 5,5 G/l; TC: 167 G/l
– Sinh hóa máu
Lúc vào viện: Protein: 52 g/l; Albumin: 20 g/l.
Ure: 6,4 mmol/l; Creatinin: 79 micromol/l
Cholesterol: 4,9 mmol/l; Triglycerid: 6,7 mmol/l LDL – C: 3,2 mmol/l; DHL – C: 0,7 mmol/l
Hiện tại: Protein: 60 g/l; Albumin: 30 g/l.
Ure: 5,4 mmol/l; Creatinin: 71 micromol/l
Cholesterol: 3,9 mmol/l; Triglycerid: 5,4 mmol/l
– Điện giải đồ:
Lúc vào viện: Na+: 143 mmol/l; K+: 4 mmol/l; Cl-: 109 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l
Gần đây nhất: Na+: 141 mmol/l; K+: 5 mmol/l; Cl-: 106 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l
– Xét nghiệm nước tiểu
- 10 chỉ tiêu lúc vào viện:
Tỷ trọng: 1,028; Ph: 7,25; Urobilinogen: 0,4 EU/dl Protein (+); HC (+)
Các thành phần khác (-): Glu, ceton (ket), bili, nitrit, bạch cầu.
- Protein niệu 24h
Lúc vào viện: 3,78 g/24h (nước tiểu 24h 500ml)
Gần đây nhất (24/03): 2,97 g/24h (nước tiểu 24h 1200ml)
- Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt.
– Chẩn đoán hình ảnh
- XQ hệ tiết niệu: không có sỏi, đài bể thận không giãn
- SA ổ bụng lúc vào viện:
Nhu mô 2 thận tăng âm, hố thận có ít dịch Các cơ quan khác bình thường
- Siêu âm tim; hở van 3 lá mức độ nhẹ
III. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện với lý do nặng mặt, tức nặng 2 chi dưới, tiểu ít, bệnh khởi phát cách đây 1 tháng, quá trình bệnh diễn biến với các hội chứng và triệu chứng sau:
– Hội chứng thận hư:
- Phù: xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh, đầu tiên ở quanh 2 mi mắt, mặt, sau 1 ngày xuất hiện phù 2 chi dưới, phù tăng về sáng, sau ngủ dậy, giảm về chiều, khi ăn mặn phù tăng lên. Hiện tại hết phù mặt, còn phù nhẹ 2 chi dưới.
- Protein niệu 24h:
Lúc vào viện: 3,78 g/24h (500ml)
Gần đây nhất (24/03): 2,97 g/24h (1200ml)
- Protein máu:
Lúc vào viện: Protein: 52 g/l; Albumin: 20 g/l.
Hiện tại: Protein: 60 g/l; Albumin: 30 g/l
- Triglycerid:
Lúc vào viện: 6,7 mmol/l
Hiện tại: 5,4 mmol/l
– Tổn thương cầu thận mạn tính
- Phù với các tính chất như trên.
- Xét nghiệm nước tiểu: protein (+), HC (+) Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt.
- SA: không có sỏi đài bể thận, niệu quản, theo dõi viêm cầu thận
- Không có tăng HA, không sốt
- Không có suy thận: Ure: 6,4 mmol/l; Creatinin: 79 micromol/l
- Không có thiếu máu: HC: 4,49 T/l; HST: 103 g/l.
- Điện giải: Na+: 141 mmol/l; K+: 5 mmol/l; Cl-: 106 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l.
- Tiền sử: Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
2. Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư
3. Tiên lượng:vừa, bệnh tổn thương mạn tính, tỉ lệ tái phát cao.
4. Hướng xử trí:
– Làm thêm các xét nghiệm theo dõi tiến triển bệnh: protein niệu 24h, protein máu, albumin máu, điện giải đồ.
– Chế độ ăn: cơm nhạt, uống ít nước < 1l/ngày, tăng protein ( 2 lạng thịt/ngày), không lipid, tăng
– Thuốc:
- Điều trị nguyên nhân: điều trị viêm cầu thận mạn theo cơ chế bệnh sinh
- Điều trị triệu chứng: phù, tăng lipid máu, giảm thải
– Đơn thuốc cụ thể cho 1 ngày
Medrol 16mg x 3 viên, uống 8h sáng sau ăn no
Omez 20mg x 1 viên, uống 8h sáng.
Furosemid 40 mg x 1 viên, uống sáng.
Lipiror 10mg x 1 vieev, uống sáng
Zestril 10mg x 1 viên, uống sáng.
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo
Xem thêm: Bệnh án hội chứng thận hư
