Bệnh án truyền nhiễm uốn ván

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM UỐN VÁN

I. HÀNH CHÍNH:

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn xxx

Giới: nam    Tuổi: 60

Nghề nghiệp: Làm vườn

Địa chỉ: Di Linh, Lâm Đồng

Ngày nhập viện: 19h 22/10/20xx

Ngày làm bệnh án: 10h 22/10/20xx

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: 

Cứng cơ

III. BỆNH SỬ (2 ngày):

– N1: Bệnh nhân 7h sáng ngủ dậy cảm thấy mỏi hàm, đau cơ toàn thân tăng dần xuất hiện sau gáy, sau đó đến lưng. Đến chiều thì thấy cứng hàm, miệng há khoảng 0.5cm, nuốt khó. Bệnh nhân không sốt, không gồng giật, không nhức đầu. Tiêu tiểu bình thường. Nhập BV Lâm Đồng

– N2: Bệnh nhân xuất hiện cứng cơ nhiều, cử động khó khăn, uống sặc, được BV Lâm Đồng chẩn đoán Uốn ván. Xử trí SAT 20000UI tiêm bắp, Sedusen 10mg 4 ống TM, Penicillin G 1 ống TM. Chuyển viện BV Bệnh Nhiệt đới.

– Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó

Còn cứng cơ

Hàm há #1cm

Xử trí: Diazepam, Metronidazole, Vit B6, Lactate ringer

IV. TIỀN SỬ:

– Bản thân:

+ Vết thương ngõ vào ngón I chân T do té xe máy cách NV BV Lâm Đồng 3 ngày, có làm mủ nhưng đã rạch, hiện rỉ dịch vàng, không sưng nề, viêm đỏ.

+ Viêm dạ dày

+ Chưa chích ngừa uốn ván

Thói quen : hút thuốc lá 10 gói.năm

Nội khoa: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu, gần đây không sử dụng thuốc gì lạ.

Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, không có chấn thương vùng vùng bụng

– Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh truyền nhiễm hay có các triệu chứng tương tự.

V. DỊCH TỄ HỌC :

Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt xuất huyết Dengue

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

– Bệnh nhân đặt nội khí quản khó hỏi

VII. KHÁM: (Ngày thứ 3 của bệnh).

1. Dấu hiệu sinh tồn 

M: 84 lần/phút

HA: 140/90 mmHg

T: 37 ^oC

NT: 20 lần/phút.

2. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó

Niêm nhợt, không sung huyết, kết mạc mắt không vàng

Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm

Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban

Vã mồ hôi vùng đầu mặt

3. Hệ hô hấp:

Lồng ngực không dị dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

Gõ trong, không rale bệnh lý, rung thanh đều 2 phổi.

4. Hệ tuần hoàn:

Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường,

5. Hệ tiêu hóa:

Bụng cứng, khó khám

6. Hệ niệu-dục:

Bụng cứng, khó khám

7. Hệ cơ-xương-khớp:

Cơ gồng 2 bên, mức độ trung bình

8. Hệ thần kinh:

Cổ cứng, không dấu thần kinh định vị

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

– Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nghề nghiệp làm vườn, hiện ở Lâm Đồng, nhập viện vì Cứng cơ, bệnh 3 ngày.

– Sau khi hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các vấn đề :

+ Bệnh nhân tỉnh, không sốt

+ Cứng cơ toàn thân theo trình tự uốn ván + co thắt (Uống sặc)

+ Thời gian ủ bệnh 3 ngày, thời gian khởi phát bệnh  < 24h

+ Vết thương ngõ vào ngón I, chân T, ướt dịch vàng, không sưng nề, viêm đỏ

+ Tiền căn : viêm bàng quang cấp, chưa điều trị khỏi

+ Chẩn đoán uống ván ở BV Lâm Đồng, xử trí SAT 20000UI

+ Chưa tiêm ngừa uống ván

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát tiên lượng nặng chưa biến chứng

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– Hội chứng ngoại tháp do thuốc

– Viêm màng não

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

Bệnh nhân xuất hiện cứng cơ toàn thân theo trình tự từ đầu cổ đến lưng rồi đến toàn thân, kèm co thắt (uống sặc), nhưng vẫn tỉnh, không sốt, tiền căn chưa chích ngừa uốn ván, có vết thương ngõ vào là ngón I chân trái đã được xử trí tốt nghĩ nhiều đến chuẩn đoán Uốn ván.

Thời gian ủ bệnh từ khi có vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 3 ngày, thời gian khởi bệnh từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi co thắt hầu họng < 24h, cơ địa Bệnh nhân già nên tiên lượng bệnh nặng.

Bệnh nhân có cứng cổ nhưng trên nền cứng cơ toàn thân theo trình tự uốn ván, không sốt, không nhức đầu, không nôn ói, vẫn tỉnh nên không nghĩ viêm màng não.

Bệnh nhân không có xử dụng thuốc gì gần đây nên không nghĩ hội chứng ngoại tháp do thuốc.

XII. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM:

CTM-KSTSR, ion đồ, XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng, creatinin, ALT, AST, đường huyết

Khí máu động mạch (xem có tình trạng toan hóa hay ứ CO₂, giảm trao đổi O₂ hay không)

ECG

Kết quả CLS:

– 22/10 sinh hóa :

Na 137 mmmol/L                    K 3.49 mmmol/L

Cre 94 umol/L

AST 29 U/L                            ALT 21 U/L

– X-quang phổi 22/10: nhu mô phổi có đám mờ không đồng nhất cạnh rốn phổi 2 bên

– ECG bình thường

Biện luận : Bệnh nhân có bạch cầu máu bình thường, không sốt, ít nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng, tuy nhiên X quang phổi có hình ảnh bất thường ở rốn phổi 2 bên cần đề phòng biến chứng viêm phổi

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát tiên lượng nặng theo dõi biến chứng viêm phổi

XIV. HƯỚNG XỬ TRÍ :

– Kháng sinh diệt trừ uốn ván

– An thần chống co thắt, cân nhắc dãn cơ nếu không đáp ứng

– Hút đàm nhớt

– Truyền dịch, ăn qua ống sonde mũi dạ dày

– Chăm sóc cấp I

– Nên cho bệnh nhân nằm đệm khí hoặc nước để tránh loét da do nằm quá lâu

– Chích ngừa cho bệnh nhân (ít nhất 2 mũi trước khi xuất viện và hẹn ngày tái khám để chích mũi tiếp theo)

– Hướng dẫn người nhà xử trí vết thương khi gặp tình trạng tương tự và chích ngừa để dự phòng

Lưu ý:Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Xem thêm: Bệnh án xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch