I)Hành chính.

• Họ và tên: Trịnh Thị Hoa, 49 tuổi, Nữ.
• Nghề nghiệp: Làm ruộng.
• Địa chỉ: Yên Nội- Tiên Ngoại- Duy tiên.
• Khi cần liên hệ với: chồng Bùi Nguyên Đức, số đt: 01678420024.
• Ngày vào viện: 31/3/2012.
• Ngày khám: 2/4/2012.

II)Lý do vào viện: Khó thở.

III)Bệnh sử.

• Cách đây nửa tháng, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy khó thở khi làm việc nhẹ, khởi phát từ từ, khó thở cả 2 thì, lúc đầu khó thở ít, sau khó thở ngày càng tăng, đặc biệt khi gắng sức nằm đầu thấp thấy khó thở nhiều, ngồi dậy đỡ khó thở, kèm theo bệnh nhân có ho nhiều, ho khan, ho tăng lên khi nằm đầu thấp, và đau ngực trái ít khi làm việc nặng, cơn đau kéo dài khoảng 3-5 phút, không lan, nghỉ ngơi thấy đỡ đau, cơn đau thường xuất hiện cùng lúc với khó thở. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn ngủ kém, không sốt, không hồi hộp đánh trống ngực, đại tiểu tiện bt.
• Ba ngày nay bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, khó thở thường xuyên, có những cơn khó thở kịch phát về đêm làm bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, không ngủ được. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng khó thở nhiều, ho khan, mệt mỏi nhiều, không đau ngực, HA 170/90.Trong viện đã cho thuốc ntn, xử trí? Hiện tại, bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
• Khó thở ít.
• Không đau ngực.
• Không ho.

IV)Tiền sử.

• Bản thân:
• Được chẩn đoán THA cách 2 năm tai bệnh viện tỉnh, huyết áp tối đa không rõ, có điêu trị một đợt, không rõ tên thuốc, thấy không đỡ, sau đó không điều trị tiếp.
• Không rõ tiền sử thấp tim.
• Chưa phát hiện các tiền sử nội khoa, sản khoa đáng chú ý.
• Chưa phát hiện các yếu tố nguy cơ.
• Gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường.

V)Khám.

 1.Toàn thân.

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng trung bình.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Da, niêm mạc hồng.
• Lông, tóc móng bình thường.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
• DHST: M: 70; HA: 120/80; t: 37oC; NT: 16.

2.Bộ phận.

a)Tim mạch.

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim liên sườn 6, đường nách trước, diện đập khoảng 2 cm.
• Không có rung miu
• Tim đều, nhịp tim 70 lần/phút
• T1, T2 rõ.
• Không nghe thấy âm bệnh lý.
• Phản hồi gan, t/m cổ.

b)Hô hấp.

• Nhịp thở đều, tần số 16 lần/phút.
• RRFN đều rõ hai bên, không rales.

c)Tiêu hóa.

• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
• Bụng mềm không chướng. PƯTB (-), CUFM (-).
• Gan lách không sờ thấy.

d)Tiết niệu.

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
• Không có điểm đau khu trú.

e)Các bộ phận khác chưa phát hiện điều gì bất thường.

VI)Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ, 49 tuổi,  vào viện cách 2 ngày vì khó thở nhiều. Bệnh diễn biến nửa tháng nay. Bệnh nhân có tiền sử THA cách 2 năm, không điều trị. Qua  hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu chứng chính sau:

• Hội chứng suy tim trái:

+ Khó thở thường xuyên hay chỉ khi gắng sức nhẹ hay ít

+ Ho khan.

+ Mỏm tim ở liên sườn 6, đường nách trước, đập mạnh hơn, diện đập khoảng 2cm.

• Huyết áp lúc nhập viện: 170/90.
• Tim đều, nhịp tim 70 lần/phút, T1, T2 rõ, không nghe thấy âm bệnh lý.
• Không phù, gan không to, phản hồi gan, t/m cổ (-), tiểu bình thường.
• HCNT (-).
• HCTM (-).

Chẩn đoan sơ bộ: THA_STT độ 3(NYHA).