I.HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM D Tuổi: 44 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ: Phú Hộ – Thị Xã Phú Thọ – Tỉnh Phú Thọ
- Vào viện: 11/12/2017
- Ngày làm bệnh án: 23/12/2017
II.HỎI BỆNH
- Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân P
- Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách đây 1 tháng nay với biểu hiện đau thắt lưng đột ngột sau mang vác nặng, đau có tính cơ học, đau lan xuống mông đùi cẳng chân P, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Mệt mỏi nhiều. Chưa điều trị gì. Vài ngày nay thấy đau tăng, lan xuống mặt ngoài đùi , mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân bên P, ho hắt hơi đau, khi vận động đau tăng, kèm theo tê bì tăng lên. Không sốt, đại tiểu tiện tự chủ, ăn ngủ bình thường. Ngày 11/12/2017 xin vào khoa A4 V103 khám và điều trị. Tại đây, bn đc khám, làm các xét nghiệm và được chẩn đoán HC TLH P do TVDD L4-L5 thể sau bên gđ 3a , được tiêm corticoid (depo medrol 40mg x 1ml), lidocain 2% x 1ml vào khoang ngoài màng cứng, thuốc GĐCV, giãn cơ, tăng dtr tk, vit 3B.
Hiện tại: Còn đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống chân P
- Tiền sử: (bản thân, gia đình) khỏe mạnh
III. KHÁM BỆNH
1.Toàn thân:
– Tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng TB.
– Không phù, không sốt.
– Da, niêm mạc bình thường.
– Hạch ngoại vi không sưng đau.
– Tuyến giáp ko sờ thấy.
2.Tuần hoàn:
– Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường giữa đòn T.
– Nhịp tim đều, tần số 75ck/ph
– Tiếng T1, T2 nghe rõ. Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí.
3.Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
– Không sờ thấy u cục, tràn khí dưới da.
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
– Không nghe thấy tiếng rale bệnh lí.
4. Tiêu hóa:
– Bụng thon đều, tham gia nhịp thở tốt.
– Không trướng, không tuần hoàn bàng hệ.
– Ấn các điểm xuất chiếu trên thành bụng không đau.
– Gan, lách không sờ thấy.
5.Thận – tiết niệu:
– Hố thận 2 bên không căng gồ.
– Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
– Dấu hiệu chạm thận (-). Dấu hiệu rung thận(-).
6.Cơ quan, bộ phận khác: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
7.Cơ quan bệnh lý (Thần Kinh – Tâm thần):
– Tỉnh, tx tốt, G 15đ
– 12 đôi dtk sọ não: bt
– HCMN (-), Dh tk khu trú (-), HC TĐ- TN (-)
– PX gân xg 2 bên đều, PKBL bó tháp (-)
– Ko rl cơ vòng
– HC cột sống:
+ Ko lệch vẹo, giảm ưỡn, hạn chế vđ cstl, đau khi cúi, ngửa, nghiêng, xoay
+ Ấn điểm gai sau L4- L5 đau
+ Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (+), Chỉ số schober 12/10
– HC rễ:
+ Tăng TLC cạnh sống
+ Ấn điểm cạnh sống L4- L5 P đau
+ DH chuông bấm P (+)
+ DH Lasegue P:60, T:80
+ Rễ L5: tê bì, giảm cg mặt ngoài đùi , mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân bên P, np đứng gót (+) bn đứng gót chân ko vững
8.Xét nghiệm đã làm:
– Máu: SH, CTM bt
– Nước tiểu: 10 thông số bt
– XQ: h/ả thoái hóa các đs vùng cstl
– MRI CSTL:
+ Đường cong sl cs giảm
+ Ko thấy trượt, xẹp các đs
+ Giảm tín hiệu trên T2W cấc tầng dd, kèm theo tầng dd L4-L5 lồi ra sau đè ép vào ống sống tl trên h/ả cắt dọc [xem lại phim xem là chèn ép bao nhiêu phần của ống sống]
+ Trên ảnh cắt ngang thấy tvdd L4-L5 thể ra sau trung tâm cạnh P đg giữa
+ Chóp tủy ko thấy bất thường
+ Mỏ xg ở thân đs tl
+ Phần mềm xung quanh ko thấy bất thường
III.KẾT LUẬN
1.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 44 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện với lý do đau thắt lưng lan xuống chân P. Khới phát bệnh cách đây 1 tháng sau mang vác nặng. Qua thăm khám ph các HC,TC sau:
– Toàn thân: Tỉnh, tx tốt, ko sốt
– HC cột sống:
+ Ko lệch vẹo, giảm ưỡn, hạn chế vđ cstl, đau khi cúi, ngửa, nghiêng, xoay
+ Ấn điểm gai sau L5 đau
+ Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (+), Chỉ số schober 12/10
– HC rễ:
+ Tăng TLC cạnh sống
+ Ấn điểm cạnh sống L4- L5 P đau
+ DH chuông bấm P (+)
+ DH Lasegue P:60, T:80
+ Rễ L5: tê bì, giảm cg mặt ngoài đùi , mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân bên P, np đứng gót (+) bn đứng gót chân ko vững
– MRI: h/ả: tvdd L4-L5 thể ra sau trung tâm cạnh P đường giữa…
2.Chẩn đoán: Hội chứng thắt lưng hông bên P do THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM L4-L5 thể sau bên giai đoạn 3a
3.Tiên lượng: Vừa
4.Hướng xử trí tiếp theo:
– Dừng tiêm cor, lido
– Vận động nhẹ nhàng tại giường bệnh
– Thuốc: GĐCV, giãn cơ, tăng dtr tk, vtm nhóm B, bv dạ dày
5.Tư vấn khi ra viện: Hạn chế lao động nặng, tập các bài tập phục hồi chức năng dành cho bệnh nhân TVDD (hướng dẫn bệnh nhân )
* Đơn thuốc
- Celebrex 200mg x 2 viên, u s/c
- Myonal 50mg x 2 viên, u s/c
- Nivalin 2.5mg/ml x 2 ống, tb s/c
- Scaneuron x 4 viên, chia 2, u s/c
- Seduxen 5mg x 1viên, uống tối
- Lansoprazol 30mg x 1 viên, u sáng
