BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

I.Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THỊ D 

Giới: Nữ ,Tuổi:73

Nghề nghiệp:làm ruộng

Quê quán: Hà cầu- Hà Đông- Hà Nội 5.Vào viện ngày:18/12/2017

Ngày làm bệnh án: 23/12

II.Hỏi bệnh

1/ Lý do vào viện: hồi hộp trống ngực, hoa mắt chóng mặt

2/ Bệnh sử:

Bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp cách đây 3 năm, điều trị duy trì thuốc thường xuyên, theo dói ha tại nhà: HA max 200/130 mmHg

Khoảng 2 tháng nay thấy thỉnh thoảng HHTN, cảm giác hụt nhịp kèm hoa mắt chóng mặt, khó thở tăng lên khi đi lại nhiều, nghỉ ngơi khỏe lại, k ho,ho ra máu, k buồn nôn,k nôn, vẫn duy trì thuốc đều đặn, vào A2 ngày 18/12/2017 trong tình trạng: mạch 65 l/p. HA: 160/80 mmHg, tần số thở 18 l/p

Vào khoa A2 bệnh viện 103 được khám, làm xét nghiệm, được chẩn đoán tăng HA độ 2. được đt: lợi tiểu , ưcmc các tr chứng giảm, HA duy trì 120/80 mmHg, k xuất hiện thêm các tr chứng khác

Hiện tại: mạch ???, huyết áp???

3.Tiền sử:

-Bản thân: không phát hiện bệnh thận, đái tháo đường hay bệnh lý gì khác trước đây phù khi sử dụng amlodipin

-Gia đình: không ai bị tăng HA, suy tim, bệnh thận, bệnh ĐTĐ.

III.Khám bệnh

1.Toàn thân

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55), da nm binh thuong,. Ko phù.

Không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2.Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái Tiếng T1 , T2 rõ.

Không có tiếng tim bệnh lý

Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

3.Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không có ran

4.Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Lách không sờ thấy.

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

5.Tiết niệu

-2 hố thận không căng gồ

-Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6.Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7.Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

8.Các xét nghiệm đã làm:

• Điện tim: nhịp xoang 65 chu kỳ/phút, trục trung gian, NTT THẤT, D2: RR’R=2RR, QRS giãn rộng, ST-T ngược chiều QRS
• Siêu âm tim: EF:62%, HỞ VAN 3 LÁ NHẸ, KHÔNG CÓ TĂNG ÁP ĐM PHỔI
• XQ tim: bóng tim to bè ngang ??, vôi hóa quai ĐM chủ, xơ hóa 2 phổi
• BNP (Brain Natriuretic Peptide): 333, pg/ml
• Hóa sinh máu: glucose:7,58 mmol/L ure:7,19 mmol/L: creatinin: 66,92umol/L cholesterol: 5,7mmol/L HDL-C: 0,78mmol/L Triglycerid:2,68mmol/L  GOT/GPT
• ĐGĐ: K+ 3,01 mmol/l

IV.Kết luận

1/ Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, ts phù khi sd amlodipin vào viện ngày 18/12/2017 với lý do hhtn, hoa mắt chóng mặt . Bệnh biểu hiện ?? năm nay. Bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

• Bị bệnh tăng HA ?? năm nay, HA cao nhất 200/? mmHg. Lúc vào viện HA: 160/80 mmHg; hiện tại HA: 120/80 mmHg(da dùng thuoc)
• HC suy tim:

+ Khó thở:  khó thở tăng lên khi đi lại nhiều, nghỉ ngơi khỏe lại .Hiện tại bệnh nhân đỡ khó thở.

• EF:62%
• BNP (Brain Natriuretic Peptide): 333, pg/ml

• XQ: bóng tim to.(chỉ số tim lồng ngực> 50%), cung ĐM chủ vôi hóa

         – ECG: NTTT

• Tiền sử bản thân: không phát hiện bệnh thận, đái tháo đường hay bệnh lý gì khác trước đây

2/ Chẩn đoán: Tăng HA độ 2 giai đoạn 1, theo dõi suy tim độ 2

3/ Kế hoạch xét nghiệm và điều trị:

Làm thêm các xét nghiệm:

• • Điện giải đồ => theo dõi nồng độ NA+, K+

Nguyên tắc điều trị

• Chế độ sinh hoạt
• Không gắng sức, nghỉ ngơi hợp lý
• Ăn nhạt < 2g muối/ngày, hạn chế lượng nước và dịch truyền
• Dùng thuốc: lợi tiểu, UCMC, GIẢM MỠ MÁU

Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

1. conversyl 10mg x 1 viên uống sáng
2. natrilix 1,5mg x 1 viên,, uống chiều
3. lipitor 10mg x 1 viên, uống TỐI

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1 THA độ 2 ha đo 2 thời điểm là 160/80 mmhg

2 gđ 1:chưa có biến chứng cơ quan đích

3 suy tim độ 2: bệnh nhân có khó thở khi đi lại nhiều và bóng tim to nên chưa đủ tc chẩn đoán suy tim . Phân dộ theo suy tim độ 2 là khó thở khi gắng sức nhiều

BIỆN LUẬN ĐIỀU TRỊ

1 BỆNH NHÂN tha độ 2 ĐANG dùng ƯCMC và lợi tiểu có hiệu quả, duy trì ha 120/80

1. bệnh nhân tuổi già, bị phù khi dùng chẹn ca
2. bệnh nhân có rối loạn mỡ máu nene dùng thuốc điều trị rối loạn mỡ máu nhóm statin