Bệnh án tâm thần phân liệt
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ PH
2. Tuổi: 27
3. Giới: nữ
4. Nghề nghiệp: nông dân
5. Địa chỉ: Diễn Phú – Diễn Châu – Nghệ An.
6. Dân tộc: kinh
7. Tôn giáo: không
8. Người báo cáo bệnh án: bệnh nhân, mẹ bệnh nhân.
9. Địa chỉ khi cần liên lạc:
Em trai: Nguyễn Thị T. SĐT: 0912*****
10. Ngày vào viện: 9h30 ngày 08/4/2015
11. Vào viện lần thứ: 3
12. Ngày làm bệnh án: 20h00, ngày 13/4/2015
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đêm ngủ ít, đi lại nhiều, bỏ nhà đi không biết đường về.
III. BỆNH SỬ
Theo người nhà bệnh nhân kể lại, bệnh nhân là con thứ 4 trong gia đình có 6 anh chị em. Quá trình mang thai, sinh đẻ không có gì bất thường. Từ nhỏ lớn lên khỏe mạnh phát triển thể chất và tâm thần bình thường. Học hết lớp 9/12 do bị bệnh tâm thần không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân tính tình vốn hiền lành, ít nói, chăm chỉ làm việc.
Năm 2010, bị rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân, được người nhà đưa vào bệnh viện tâm thần Nghệ An và được chẩn đoán là F20.3 được điều trị nội trú trong 3 tuần. Sau 3 tuần điều trị bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định. Được cho thuốc về nhà điều trị. Nhưng bệnh nhân uống thuốc không đều đặn. Sau 2 năm bệnh tái phát trở lại với các triệu chứng nặng lên và tiếp tục điều trị tại bệnh viện Tâm Thần tỉnh Nghệ An khoảng 1 tháng ổn định ra viện.
Sau đó bệnh nhân sinh hoạt và làm việc phụ giúp bố mẹ ở nhà. Cách đây khoảng 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện tình trạng mất ngủ, cảm giác bồn chồn, nóng ruột, đập phá đồ đạc, tự cởi quần áo đi lung tung. Theo lời bệnh nhân kể, có nghe thấy tiếng nói trong đầu, trong họng, luôn nói ra suy nghĩ của bệnh nhân. Lời nói trong đầu yêu cầu bệnh nhân làm theo, xúi dục bệnh nhân tự tử. Bệnh nhân thường xuyên nghe và thấy tiếng động vật kêu, tiếng các nàng tiên nói chuyện với nhau. Cảm giác có đỉa bò trong bụng.
Bệnh nhân cho rằng bản thân là người của trời, là chủ của ngân hàng, biết rất nhiều thứ tiếng, có 10 chồng và rất nhiều con. Bệnh nhân liên tục cho rằng mình không mắc bệnh. Sau đó đưa vào bệnh viện tâm thần Nghệ An. Được chẩn đoán F20.3, điều trị bằng các thuốc an thần kinh, bình thần, vitamin và khoáng chất.
Hiện tại, sau 3 ngày điều trị bệnh nhân, ăn ngủ kém, vẫn còn các triệu chứng như trên.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Điều trị F20.3 tại BV TT Nghệ An từ 2010
2. Gia đình và những người xung quanh
Không có ai mắc bệnh lý tâm thần
V. KHÁM TOÀN THÂN
1. Toàn thân:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém.
– Thể trạng gầy. BMI= 15,6. ( nặng: 42kg, cao: 1,55 m)
– Da, niêm mạc bình thường.
– Không phù, không xuất huyết dưới da.
– Tuyến giáp không to.
– Hạch ngoại vi không sờ thấy.
– Dấu hiệu sinh tồn:
HA: 130/80 mmHg nhiệt độ: 36,3 °C
Mạch: 82 l/p nhịp thở: 19 l/p
2. Khám Tâm thần:
a. Biểu hiện chung:
– Thể trạng gầy
– Đầu tóc, ăn mặc gọn gàng
b, Ý thức:
– Bệnh nhân lúc tỉnh.
– Tiếp xúc được.
c, Định hướng lực:
– Không gian: mất định hướng không gian
– Thời gian: không mất định hướng thời gian
– Bản thân: nhận biết được bản thân.
– Xung quanh: nhận biết được xung quanh
d, Tri giác:
Ảo thị: Nhìn thấy ma quỷ, nàng tiên, động vật
Ảo thanh thật: nghe thấy tiếng nói chuyện của các nàng tiên và tiếng động vật kêu.
Ảo thanh giả: nghe thấy trong đầu tiếng người nói ra lệnh phải làm theo (phải cởi đồ).
Ảo giác nội tạng: cảm giác có đỉa trong bụng
e, Tư duy:
– Hình thức tư duy:
+ Nhịp độ: Nhịp nhanh, tư duy phi tán.
+ Hình thức phát ngôn: Nói tay đôi (bệnh nhân tự nói chuyện với một người ở trong người bệnh nhân); Trả lời bên cạnh: hỏi một đàng bệnh nhân trả lời một nẻo.
+ Kết cấu ngôn ngữ: sáng tạo ngôn ngữ.
– Nội dung tư duy: hoang tưởng tự cao (cho mình là giám đốc của 1 ngân hàng), hoang tưởng kỳ quái( cho mình là tiên trên trời), hoang tưởng nghi bênh( cho mình bị ung thư phổi).
f, Cảm xúc, khí sắc:
– Cảm xúc tăng: cảm xúc không ổn định tự vui sang buồn.
– Bồn chồn, lo lắng
g, Tập trung và chú ý:
– Khả năng tập trung: kém
– Nghiệm pháp 100-7 làm được 2 phép nào
h, Trí nhớ:
– Trí nhớ gần, xa giảm.
– Trí nhớ máy móc: bình thường
– Trí nhớ thông hiểu: bình thường
i. Trí năng:
– Khả năng phân tích, tổng hợp không khám được
k, Hoạt động:
– Rối loạn hành vi: chay lung tung, hay nhặt tiền giữa đường
– Ăn, ngủ kém
3. Thần kinh.
– Không có dấu thần kinh khu trú.
– Không có HC NMN
4. Tuần hoàn
– Nhịp tim đều, tần số: 82l/ph
– T1, T2 rõ
5. Hô hấp
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
– Rì rào phế nang rõ, không rale.
6. Tiêu hóa
– Bụng mềm, không chướng
– Gan, lách không sờ thấy
7. Các cơ quan khác: không thấy bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, vào viện lần thứ 3 vì lý do đêm ngủ ít, đi lại nhiều, bỏ nhà đi không biết đường về. Qua khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
❖ Hội chứng suy nhược:
❖ Hội chứng paranoid: hoang tưởng tự cao, hoang tưởng kỳ quái, hoảng tưởng nghi bệnh, ảo giác thanh thật, ảo thanh giả, ảo thị. Hội chứng tâm thần tự động( nói tự động, chạy tự động, tự buồn).
❖ Hội chứng hưng cảm: cười nói vui vẻ, đi lại nhiều.
❖ TS: Điều trị F20.3 tại BV tâm thần tỉnh Nghệ An.
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TD.F20.0
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
F20.3
IX. LẬP LUẬN CHẨN ĐOÁN
- Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng để chẩn đoán tâm thần phân liệt:Hoang tưởng giai dẳng; ảo giác giai dẳng; tư duy gián đoạn, thêm từ khi nói, tư duy không liên quan.
- Bệnh nhân có hội chứng Paranoid:hoang tưởng, ảo giác, hc tâm thần tự động. Nên nghĩ đến F20.0
- Tại sao bác sĩ chẩn đoán F20.3?
X. CẬN LÂM SÀNG
1.Cận lâm sàng đã có
– CTM, SHM, XN nước tiểu
– Siêu âm ổ bụng
– Khám chuyên khoa
2. Cận lâm sàng đề nghị
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc:
– Liệu pháp hóa dược :an thần kinh, bình thần, nâng cao thể trạng.
– Liệu pháp tâm lý.
2. Điều trị cụ thể:
- Oleanzrapitab 5mg x 04viên/ngày, uống lúc 8h -2v,19h-2v
- Aminazin 25mg x 08viên/ngày, uống lúc 8h3v, 19h 2v.
- Diazepam 5mg x 02viên/ngày, uống lúc 19h-2v.
- Bibiso x 02 viên/ngày, uống lúc 8h-2v.
- Phezam 400mg x 2viên/ngày, uống lúc 8h-2v.
- Chăm sóc cấp 2, BT01, cơm
XII. TIÊN LƯỢNG
Gần: trung bình
Xa: dễ tái phát
XIII. PHÒNG BỆNH
Đề phòng tái phát: uống thuốc đầy đủ theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Tránh các nguyên nhân có thể làm bệnh tái phát như: stress
Khám sức khỏe định kỳ.
Tải tài liệu tại đây
yhoctonghop.com sưu tầm
