BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
– Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN Đ. Tuổi: 46
– Giới tính: Nam
– Dân tộc: Kinh
– Nghề nghiệp: Buôn bán
– Địa chỉ: Tân Ninh – Tân Quới – Bình Tân – Vĩnh Long
– Người thân : Vợ Nguyễn Thị Ngọc Diễm 016429854xx
– Vào viện lúc: 5h45 ngày 1-10-2017
– Ngày làm bệnh án: 10-10-2017
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện:Chóng mặt + nôn
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 18h bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng quanh rốn sau khi ăn cơm trưa ( ăn những món ăn đã từng gây đau bụng, tiêu chảy), đau lan ra khắp bụng, đau ngày càng tăng, không tư thế giảm đau. Sau khi đau bụng 30p bệnh nhân đi tiêu 2 lần, 2 lần cách nhau 1h, đi tiêu phân lỏng vàng, không đàm máu. Bệnh nhân vẫn đau âm ỉ vùng quanh rốn sau đi cầu kèm theo sốt ( không rõ nhiệt độ), sốt liên tục rồi tự hạ sau khoảng 2h.
Cách nhập viện khoảng 6h bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì cảm thấy nặng đầu chóng mặt, chóng mặt cả khi nhắm mắt, chóng mặt tăng lên khi đứng dậy, giảm khi nằm. Sau khi chóng mặt 30p bệnh nhân buồn nôn, nôn, bệnh nhân nôn 6-7 lần, mỗi lần cách nhau khoảng 30-45p nôn ra thức ăn, nước (không rõ lượng), không lẫn đàm máu.
Cách nhập viện 3h bệnh nhân vẫn chóng mặt, nôn ói với tính chất như trên kèm theo sốt (không rõ nhiệt độ), hạ sau 1h và tiêu phân lỏng, bệnh nhân đi tiêu 3 lần, phân lỏng, vàng, không lẫn nhầy máu (không rõ lượng).
Cách nhập viện 1h bệnh nhân cảm vẫn đau bụng và thấy chóng mặt ngày càng tăng, nôn ói liên tục mỗi lần cách nhau 5p nên được đưa đến bv ĐKTWCT -> nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt (GLS: 14/15)
– Than chóng mặt, đau âm ỉ liên tục khắp bụng, buồn nôn
– Da niêm hồng nhạt.
– Mắt trũng, môi khô, lưỡi dơ
– Tim đều
– Phổi trong
– DHST:
+ Mạch: 110 l/p
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 170/90 mmHg
+ Nhịp thở: 22 l/p
+ SpO2: 96% (khí phòng)
Diễn tiến bệnh phòng:
– Ngày 1: (1/10) Bệnh tỉnh, giảm nặng đầu, chóng mắt, buồn nôn , không sốt, giảm đau bụng (VAS: 2đ), không tiêu chảy, không phù. Lọc máu cấp cứu. Tiểu ít khoảng < 200ml/24h ( uống khoảng 100ml), nước tiểu vàng nhạt, nhiều bọt.
– Ngày 2 -3 : (2-3/10)Bệnh tỉnh, hết nặng đầu, chóng mặt, còn buồn nôn, không sốt, hết đau bụng, không tiêu chảy, không phù. Lọc máu lần 2 (3/10). Tiểu ít khoảng 200ml/24h ( uống khoảng 100ml), nước tiểu vàng, nhiều bọt.
– Ngày 4-5: (4-5/10) Bệnh tỉnh, hết buồn nôn, tiểu ít khoảng 600ml/24h (uống khoảng 100ml), tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng, có bọt. Lọc máu lần 3 (5/10). Không phù. Truyền máu 2 lần mỗi lần 1 đơn vị hồng cầu lắng.
– Ngày 6-8: (6-8/10) Bệnh tỉnh, tiểu ít khoảng 1000ml/24h (uống khoảng 150ml), không phù.
– Ngày 9-10: (9-10/10) Bệnh tỉnh, tiểu khá trên 1000ml/24h ( uống khoảng 250ml), phù 2 chân. Lọc máu lần 4 (10/10).
3. Tiền sử:
a, Bản thân:
– Nội khoa:
+ Tăng huyết áp: khoảng 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện ĐK Bình Tân, HA max: 220/100 mmHg, HA dễ chịu: 130/90 mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1 viên Nifedipine ( uống thêm 1 viên khi cảm thấy nặng đầu).
– Ngoại khoa:
+ Cách đây 3 năm: Được chẩn đoán khối u thận (T) và cắt thận (T) tại bv Chợ Rẫy. Sau đó tiếp tục uống thuốc điều trị được 4 tháng thì bệnh nhân tự ngưng thuốc.
+ Cách đây 2 năm: Được chẩn đoán khối u tái phát ở vùng hông (T) và phẫu thuật tại bv Chợ Rẫy, sau phẫu thuật điều trị thuốc được 1 tháng thì tự ngưng thuốc, không tái khám.
– Thói quen:
+ Không hút thuốc, uống rượu
+ Cách đây khoảng 6 tháng: uống nước mỗi ngày khoảng 1,5l, đi tiểu ban ngày khoảng 3-4 lần, ban đêm 1-2 lần, tổng lượng nước tiểu khoảng 1l. Nước tiểu vàng nhạt, có bọt, mùi hôi, bọt ngày càng nhiều, nước tiểu ngày càng giảm. Cách nhập viện 1 ngày, lượng nước tiểu khoảng 250ml/ngày, uống khoảng 1,5l, nước tiểu vàng nhạt, có bọt. Khi đi tiểu, dòng nước tiểu mạnh, không gắt buốt, sau khi đi tiểu không có cảm giác còn nước tiểu nhưng thường xuyên rỉ nước tiểu sau khi đã đi tiểu.
+ Không ghi nhận phù, đốm xuất huyết trước khi nhập viện.
+ Lao động nặng hàng ngày, cách nhập viện 1 năm không tiếp tục lao động nặng được, , không khó chịu hay khó thở khi nghỉ ngơi, sinh hoạt cá nhân không giới hạn.
+ Thường chóng mặt khi thay đổi tư thế khoảng 1 năm.
+ Ăn lạt, nhiều chất béo.
b, Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
c, Xã hội: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng: 17h ngày 10-10-2017
4.1. Tổng trạng:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
– Niêm nhạt, lòng bàn tay hồng nhạt, đầu ngón tay hồng, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai.
– Tóc không dễ gãy rụng.
– Mảng xuất huyết mặt trong đùi (P)
– Catheter tĩnh mạch đùi (T)
– Chân phù ít ( chân P nhiều hơn chân T), mặt, mi mắt không phù.
– Uống khoảng 500ml/ngày, tiểu khoảng 1l/ngày, nước tiểu vàng trong, không cặn, ít bọt.
– DHST:
+ Huyết áp: 170/90 mmHg
+ Mạch: 80 l/p
+ Nhịp thở 20 l/p
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 1m63 ( BMI: 20,7 Kg/m2)
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
4.2. Khám cơ quan:
a. Khám tim:
– Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
– Mỏm tim đập # gian sườn V đường nách giữa, diện đập #2cm.
– Tim đều 80 l/ph, âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, không lan, mất khi thay đổi tư thế.
b. Khám phổi:
– Không co kéo cơ hô hấp phụ.
– Rung thanh đều 2 bên
– Gõ vang
– Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không rale.
c. Khám bụng:
– Bụng cân đối, hơi to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
– Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không âm thổi bất thường.
– Gõ trong vang đều khắp bụng.
– Gan không to.
d. Khám thận, tiết niệu:
– Hông trái có đường mổ dài 15cm
– Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
– Không nghe âm thổi động mạch thận.
e. Khám cơ quan khác:
– Các cơ quan còn lại chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 46 tuổi nhập viện vì lý do chóng mặt và nôn. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, sốt
Hội chứng urea máu cao: nôn, mảng xuất huyết, phù, tăng huyết áp
Hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình: Niêm nhạt, lòng bàn tay hồng nhạt, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai, âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim. Chóng mặt khi thay đổi tư thế 1 năm.
Triệu chứng tiêu hóa: tiêu phân lỏng, đau bụng.
Triệu chứng suy thận: Tiểu ít, nước tiểu có bọt
Huyết áp cao: 170/90mmHg, nặng đầu, chóng mặt.
Tiền sử
– U thận trái đã cắt thận trái 3 năm, khối u tái phát cách đây 2 năm đã phẫu
– Tăng huyết áp: HA max: 220/100 mmHg, HA dễ chịu: 130/90 mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1 viên Nifedipine.
– Nước tiểu giảm dần, bọt tăng dần ( 6 tháng).
– Ăn lạt, nhiều chất béo.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
– Nhiễm trùng đường tiêu hóa + Đợt cấp suy thận mạn + hội chứng urea máu cao do suy thận mạn + tăng huyết áp độ III theo JNC VI nguy cơ C.
7. Biện luận:
Trên bệnh nhân này ta ghi nhận:
– Nghĩ bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiêu hóa:
+ Nhiễm trùng: bệnh nhân hội chứng nhiễm trùng (Môi khô, lưỡi dơ, sốt)
+ Đường tiêu hóa: bệnh nhân có các triệu chứng của đường tiêu hóa như đau bụng, tiêu chảy nhiều lần, không ghi nhận các triệu chứng nhiễm trùng ở các cơ quan khác như đường tiết niệu ( đi tiểu không gắt buốt), đường hô hấp ( phổi không rale, không ho,…), các ổ viêm trên cơ thể.
– Nghĩ bệnh nhân có thiếu máu mạn mức độ trung bình vì:
+ Bệnh nhân có thiếu máu: ghi nhận trên bệnh nhân có da, niêm nhợt.
+ Mạn: móng tay mất bóng, lưỡi mất gai, nghe âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, chóng mặt khi thay đổi tư thế 1 năm
+ Trung bình: lòng bàn tay hồng nhợt, các đầu ngón tay còn hồng.
– Nghĩ bệnh nhân đang có đợt cấp suy thận mạn vì
+ Bệnh nhân có suy thận: Bệnh nhân thiểu niệu ( lượng nước tiểu lúc nhập viện là 250ml sau đó giảm dần còn 100ml trong các ngày tiếp theo).
+ Nghĩ nhiều là bệnh nhân suy thận mạn: Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng kéo dài trên 3 tháng: lượng nước tiểu giảm dần từ 6 tháng trước, nước tiểu có bọt tăng dần kèm theo tiền sử đã cắt bỏ 1 thận. Ngoài ra còn ghi nhận bệnh nhân có thiếu máu mạn mức độ trung bình kéo dài 1 năm, tăng huyết áp đã 4 năm.
+ Đợt cấp: Sau điều trị mức lọc cầu thận có cải thiện.
– Nghĩ bệnh nhân có hội chứng urea máu cao vì: bệnh nhân có nôn, nôn cũng có thể là triệu chứng của nhiễm trùng đường tiêu hóa hay do huyết áp cao nhưng ở bệnh nhân này sau khi nhập viện được điều trị kháng sinh 2 ngày các triệu chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa khác như đau bụng, tiêu chảy, sốt đã hết nhưng bệnh nhân vẫn còn buồn nôn. Về huyết áp cao thì sau khi nhập viện điều trị huyết áp đã trở lại mức dễ chịu của bệnh nhân nhưng bệnh nhân vẫn còn buồn nôn. Bệnh nhân chỉ hết buồn nôn sau khi được lọc máu 2 lần. Ngoài ra còn ghi nhận bệnh nhân có mảng xuất huyết khi khám lâm sàng.
– Tăng huyết áp độ III theo JNC VI nguy cơ C:
+ Độ III: Bệnh nhân có tiền sử HATTmax là 220/100 mmHg
+ Nguy cơ C: có tổn thương cớ quan đích: mắt, bệnh thận.
8. Cận lâm sàng:
8.1 Công thức máu:
a. Ngày 1/10/2017:
| Hồng cầu: 3,46×1012/L | Bạch cầu: 14,7×109/L |
| Hb: 9,36 g/L | Neu: 92,7 % |
| Hct: 0.297L/L | Eos: 0,11% |
| MCV: 85,8 fl | Bas: 0,33% |
| MCH: 27,1 pg | Mono: 2,99% |
| MCHC: 316 g/l | Lympho: 3,9% |
| Tiểu cầu: 174×109/l | |
b. Ngày 4/10/2017:
| Hồng cầu: 2,31×1012/L | Bạch cầu: 7,73×109/L |
| Hb: 6,44 g/L | Neu: 73,9 % |
| Hct: 0,198L/L | Eos: 4,83% |
| MCV: 85,9 fl | Bas: 0,8% |
| MCH: 27,9 pg | Mono: 7,46% |
| MCHC: 325 g/l | Lympho: 13,0% |
| Tiểu cầu: 178×109/l | |
c. Ngày 6/10/2017: sau khi truyền 2 đơn vị máu:
| Hồng cầu: 2,84×1012/L | Bạch cầu: 5,98 x109/L |
| Hb: 7,96 g/L | Neu: 67,2 % |
| Hct: 0.246 L/L | Eos: 8,38% |
| MCV: 86,4 fl | Bas: 1,18% |
| MCH: 28,0 pg | Mono: 10,5 % |
| MCHC: 324 g/l | Lympho: 12,7 % |
| Tiểu cầu: 223×109/l | |
d. Ngày 10/10/2017:
| Hồng cầu: 2,95 x1012/L | Bạch cầu: 8,00×109/L |
| Hb: 8,54 g/L | Neu: 71,8 % |
| Hct: 0.265L/L | Eos: 6,21% |
| MCV: 89,9 fl | Bas: 1,2% |
| MCH: 29,0 pg | Mono: 7,05 % |
| MCHC: 323 g/l | Lympho: 13,8 % |
| Tiểu cầu: 326×109/l | |
Kết luận:
Bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình, có thời điểm thiếu máu nặng có chỉ định truyền máu (6,44g/l), sau truyền máu vẫn còn thiếu máu mức độ trung bình.
Có đáp ứng viêm cấp tính ở ngày đầu nhập viện (bạch cầu tăng cao chủ yếu là Neutro).
8.2. Sinh hóa máu:
a. Ngày 1/10/2017:
| Ure: 35,5 mmol/l | Na+ : 132 mmol/l | |
| Glucose: 9,0 mmol/l | K+ 6,4 mmol/l | |
| Creatinin: 927 µmol/l | Cl- : 105 mmol/l | |
| GFR: 7,50 ml/min/1,73m2 | ||
| AST: 30 IU/l | ||
| ALT: 15 IU/l | ||
b. Ngày 2/10/2017: sau lọc lần 1
| Ure: 24,8 mmol/l | Na+ : 132 mmol/l |
| Creatinin: 814 µmol/l | K+ 4,3 mmol/l |
| GFR: 8,55 ml/min/1,73m2 | Cl- : 96 mmol/l |
c. Ngày 6/10/2017: sau lọc máu lần 2,3
| Ure: 11,5 mmol/l | Na+ : 137 mmol/l |
| Creatinin:521 µmol/l | K+ 3,8 mmol/l |
| GFR: 13,35 ml/min/1,73m2 | Cl- : 97 mmol/l |
d. Ngày 10/10/2017:
| Ure: 24,5 mmol/l | Na+ : 130 mmol/l |
| Creatinin:1083 µmol/l | K+ 3,4 mmol/l |
| GFR: 6,42 ml/min/1,73m2 | Cl- : 92 mmol/l |
Kết luận:
Dựa trên phân độ RIFLE của tổn thương thận cấp -> bệnh nhân có suy thận cấp
Theo phân độ KDIGO 2012:
GFR < 15 ml/min/1,73m2 -> suy thận mạn giai đoạn 5. Không có xét nghiệm định lượng creatinine niệu nên không tính được albumin niệu/creatinine niệu đề phân tầng nguy cơ.
Urea máu rất cao giảm dần qua các lần lọc máu.
Tăng kali máu ở ngày đầu nhập viện.
8.3. Siêu âm bụng: 1/10/2017:
Thận phải: teo nhỏ dài 86mm, ngang 39mm, chủ mô dày mất phân biệt vỏ tủy.
Thận trái: không thấy
Màng phổi 2 bên: tràn dịch màng phổi trái lượng ít, dịch thuần trạng.
Dịch ổ bụng: có dịch lượng ít thuần trạng.
8.4. X-quang ngực thẳng:
– Bóng tim không to.
– Chưa ghi nhận bất thường.
8.5. Xét nghiệm nước tiểu:2/10/2017
| Tỉ trọng | 1,015 – 1,025 | 1,015 |
| PH | 4,8 – 7,4 | 5,0 |
| Leu | < 10/ mL | Neg |
| Ery | < 5 /mL | 10 |
| Nitrit | Âm tính | Neg |
| Protein | <0,1g/l | 3,0 |
| Glucose | <0,84 mmol/l | Neg |
| Cetonic | < 5mmol/l | Neg |
| Bil | <3,4 mmol/l | Neg |
| Uro | <16,9 mmol/l | 3,2 |
Kết luận: có hồng cầu và protein trong nước tiểu ít phù hợp bếnh cảnh suy thận mạn.
8.6. Xét nghiệm khác: 1/10/2017
PT% : 104%
aPTT: 27,5s
HIV Ag/Ab: âm tính
HbsAg: âm tính
HbsAb: âm tính
8.7. Đề nghị cận lâm sàng:
– Định lượng creatinine niệu
– Soi cặn lắng nước tiểu xem hình dạng hồng câu, tìm trụ rộng nước tiểu
– ECG
– Định lượng PTH
– CT-Scan bụng
9. Chẩn đoán xác định:
Nhiễm trùng đường tiêu hóa + Đợt cấp suy thận mạn giai đoạn 5 + hội chứng urea máu cao do suy thận mạn + tăng huyết áp độ III theo JNC VI nguy cơ C.
10. Điều trị tiếp theo:
– Kháng sinh: Ceftriaxone 1g: 2 lọ (TMC)
– Kiểm soát huyết áp:
Nifedipine (Adalat 60mg) 1v x 2 (u)
Telmisartan (Micardis 40mg) 1v x 2 (u)
Methyldopa 250mg 1v x 2 (u)
Furosemide(vinzix 40mg) 1v x 2 (u)
– Điều trị tiêu chảy:
Normagut 250mg: 1v x 2 (u)
Smecta 1 gói x 2 (u)
– Lọc thận 9-12h/tuần
– Ghép thận nếu có thể
11. Tiên lượng:
– Tiên lượng gần: khá bệnh nhân có thể xuất viện sau khi các triệu chứng của đợt cấp suy thận mạn được cải thiện, bệnh nhân đi tiểu được như trước khi vào đợt cấp.
– Tiên lượng xa: Bệnh nhân phải lọc máu ngoài thận 3 lần/tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ. Nếu không tuân thủ điều trị, chế độ sinh hoạt hợp lý bệnh nhân dễ có biến chứng của suy thận mạn.
12. Dự phòng:
– Ăn lạt, hạn chế đạm 0,9-1g/kg/ ngày, Na 2g/ngày
– Không ăn, uống các thức ăn có nhiều Kali: nước dừa, chuối, đu đủ, đâu nành,..
– Duy trì BMI trong giới hạn bình thường
– Kiểm soát huyết áp.
– Tập thể dục hằng ngày 30 – 60 p
– Tái khám, lọc máu theo lịch
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo
Xem thêm: Bệnh án hội chứng thận hư
