BỆNH ÁN RAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM

BỆNH ÁN KHOA SẢN 1

I.Phần hành chính

1. Họ và tên: Bùi Thị L   Tuổi 33
2. dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Làm ruộng
4. Địa chỉ: tiểu khu 14 – thị trấn Nông trường Mộc Châu – Mộc Châu – Sơn La
5. Liên hệ: Chồng Lê Văn T, số điện thoại: 01678 356 3xx
6. Ngày vào viện: 12/6/2017
7. Ngày làm bệnh án: 19/6/2017
8. Phòng 513 – Giường 73

II.Phầnchuyên môn:

1.Lý do vào viện: Con lần 4, thai 29 tuần, siêu âm phát hiện rau tiền đạo trung tâm

2.Tiền sử:

2.1. Tiền sử phụ khoa:

– kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 30 ngày, hành kinh năm 15 tuổi

– chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa

2.2. tiền sử sản khoa:

– lấy chồng năm 20 tuổi

– PARA 3023

   + đẻ thường 3 lần: 2005 (2.8 kg, con gái), 2007 (2.9 kg, con gái), 2010 (3kg, con gái) → hiện tại khỏe mạnh

   + sảy thai 1 lần năm 2007, thai 8 tuần

   + mổ mở thai ngoài tử cung 1 lần năm 2012

2.3 Tiền sử nội ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý nội – ngoại khoa

2.4. tiền sử dị ứng – lây – truyền nhiễm: chưa phát hiện bất thường

3.Bệnh sử:

Thai phụ mang thai (?) con lần 4, thai 29 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ chính xác, dự kiến sinh 25/8/2017 (?) theo siêu âm 3 tháng đầu, quản lý thai nghén thường xuyên tại bệnh viện huyện Mộc châu, trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý trong 3 tháng đầu, tiêm uốn ván 2 mũi vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ, tăng 7 kg so với trước khi mang thai. Siêu âm thai 25 tuần phát hiện rau tiền đạo trung tâm tại bệnh viện huyện Mộc châu → chuyển bệnh viện phụ sản trung ương, khoa khám bệnh.

Lúc vào viện:

– BN tỉnh

– mạch 82 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg

– tim, phổi bình thường

– thai máy (+), tim thai 142 ck/phút

– tử cung không có cơn co, âm đạo không ra máu, cổ tử cung đóng

Thai phụ được chẩn đoán: con lần 4, thai 29 tuần – rau tiền đạo trung tâm→ chuyển khoa sản 1.

Điều trị 1 tuần nay bằng thuốc giảm co (progesteron), theo dõi toàn trạng, tim tai chưa phát hiện bất thường.

Hiện tại: Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau bụng, không ra máu âm đạo

III.Khám bệnh:

1.Toàn trạng:

– thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

– thể trạng trung bình: chiều cao 157 cm, cân nặng 66kg

– mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg

– nhiệt độ 37 oC

– da, niêm mạc hồng

– không phù, không xuất huyết dưới da

– lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường

– tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

2.khám bộ phận:

* tim mạch:

Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút

T1, T2 rõ, không có tiếng thổi

* Hô hấp:

Thở đều, nhịp thở 20 lần/phút

Rì rào phế nang rõ, không rales

* các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

* sản khoa:

– tử cung bè ngang

– chiều cao tử cung 26 cm, vòng bụng 96 cm

– ngôi ngang, các cực chi ở bên phải

– bụng nhiều vết rạn màu trắng xà cừ, vết sẹo mổ cũ 12 cm đường trắng giữa dưới rốn

– tim thai 142 ck/phút, nghe tại 1 ổ cạnh rốn trái.

IV.Cận lâm sàng đã có:

– siêu âm:

Lúc vào viện (thai 29 tuần): 1 thai, ngôi đầu, không thấy bất thường về hình thái, trọng lượng thai 1306 gr, vị trí rau bám: mặt trước, mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung.

Lần gần nhất (15/6): rau tiền đạo trung tâm bám mặt sau

– công thức máu: 9/6

RBC 3.53 g/L

Hb: 108 g/L

HCT: 0.322 L/L

WBC: 8.34 G/L

– đường máu: 9/6

Đường máu ngẫu nhiên: 6.13 mmol/L

Nghiệm pháp dung nạp đường huyết:

   + Trước uống: 4.76 mmol/L

   + sau 1h: 9.35 mmol/L

   + sau 2h: 6.53 mmol/L

– sinh hóa máu, đông máu: chưa phát hiện bất thường

V. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA 3023, 3 lần đẻ thường con khỏe mạnh, 1 lần sảy thai, 1 lần mổ chửa ngoài tử cung. Hiện tại thai 30 tuần, quản lý thai nghén thường xuyên tại bệnh viện huyện Mộc Châu, quá trình mang thai chưa phát hiện bất thường, siêu âm thai tuần thứ 25 phát hiện rau tiền đạo trung tâm → chuyển bệnh viện phủ sản Trung ương. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

– tử cung bè ngang, thai ngôi ngang, các phần thai chưa xác định rõ

– BCTC/VB = 26/96cm

– không đau bụng, âm đạo không ra máu

– toàn trạng ổn định

– tim thai 142 chu kỳ/phút, nghe tại ổ cạnh rốn trái

– siêu âm: rau tiền đạo trung tâm, trọng lượng 1306g (thai tuần 29), ối bình thường

– không có dấu hiệu thiếu máu, nhiễm trùng.

VI.Chẩn đoán:

Con lần 4 – thai 30 tuần – rau tiền đạo trung tâm

VII.Hướng xử trí:

Cho sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, dùng thuốc giảm co và theo dõi tới khi đủ tháng thì đẻ mổ.

Tránh táo bón.