Mỗi bệnh nhân điều trị đều được lập một hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án để theo dõi bệnh một cách thuận lợi, nghiên cứu khoa học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn bản đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thể nói bệnh án là văn bản về nhận xét, chẩn đoán, điều trị ban đầu của bệnh nhân đó. Do đó bệnh án là không thể thiếu và bệnh án góp phần quan trọng trong điều trị và theo dõi bệnh.
Bệnh án này được thống nhất sử dụng trong học tập cho đối tượng sinh viên. Bệnh án nội khoa gồm các phần sau đây.
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên
Tuổi, Phái tính: Nam/Nữ
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Ngày nhập viện
Sô giường, Khoa
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện. Có thể một hoặc nhiều hơn. Nêu nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đoán. Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân.
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do:…
III. BỆNH SỬ
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phần được khám, chẩn đoán, điều trị.
Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thể hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết. Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại bệnh một cách rõ ràng đầy đủ. Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết viết lại một cách chính xác và hoàn chỉnh.
Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp chúng ta những thông tin cần thiết hướng đến chẩn đoán.
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng…), có các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm đau…). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị đó…
IV. TIỀN CĂN (tiền sử)
Tiền căn là ghi nhận những bất thường có trước bệnh sử. Bao gồm:
1. Tiền căn cá nhân
– Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt…
– Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
– Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xấu có thể gây bệnh)
+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian uống.
+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/năm.
– Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
– Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu (ví dụ lao phổi).
2. Tiền căn gia đình
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt. Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch máu não năm 1980.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan. Chứ ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ.
– Tim mạch.
– Hô hấp.
– Tiêu hóa.
– Tiết niệu, sinh dục.
– Thần kinh.
– Cơ, xương, khớp.
VI. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp. Các triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau.
1. Dấu hiệu sinh tồn
Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu trong 24 giờ.
2. Thể trạng
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng.
Các triệu chứng tổng quát khác
Ngoài các triệu chứng ở phần trên, còn các triệu chứng khác như vàng da niêm, da niêm nhạt, trắng bệch, phù toàn thân, xuất huyết da niêm. Các triệu chứng được tập hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng, nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn được ghi nhận khi khám từng vùng).
3. Khám tùng vùng (hay từng cơ quan bộ phận mỗi vùng)
3.1. Đầu mặt cổ
Ghi nhận về:
– Niêm mạc mắt.
– Kết mạc mắt.
– Tuyến giáp.
– Tĩnh mạch cổ ở tư thế đầu cao 45°.
3.2. Ngực
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi.
3.3. Bụng
Có phản ứng hay không có phản ứng thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng, co cứng. Tham gia di động theo nhịp thở hay không?
– Bụng đầy hơi.
– Gan, lách, thận.
– Báng bụng tuần hoàn bằng hệ, khối u…
3.4. Tứ chi
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm. Cột sống có gù, vẹo, điểm đau…
3.5. Hạch ngoại biên
Hạch cổ, nách, bẹn…
3.6. Thần kinh
Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ thần kinh).
3.7. Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần thiết và phải có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi khám. Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến chẩn đoán.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề)
Nêu các triệu chứng và hội chứng có được qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải nêu các đặc điểm của từng triệu chứng và hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.
Ví dụ:
– Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân đen).
– Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to…
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và tiên căn.
Trình bày: tóm lại đây là bệnh nhân (Nguyễn Văn X) nhập viện vì lý do…, qua thăm hỏi và khám bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: 1- 2- 3- 4- 5-. Phần tóm tắt bệnh án có thể được trình bày theo hướng thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề chẩn đoán.
VIII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán lúc này là chẩn đoán lâm sàng, tức là chẩn đoán bệnh mà bệnh nhân mắc phải. Chẩn đoán này lấy cơ sở là các triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán là một quá trình suy luận (viết thành là biện luận hay biện minh). Dựa vào các triệu chứng lâm sàng phát hiện được. Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ và đúng. Một cách cụ thể suy luận đúng để chẩn đoán đúng là hợp với thực tế.
Chẩn đoán có thể dựa theo:
– Triệu chứng học: trong quá trình suy luận để chẩn đoán ta thường chọn một triệu chứng nổi bật (hay triệu chứng trung tâm) phối hợp với các triệu chứng còn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý luận của khóa triệu chứng học.
– Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được về các triệu chứng này phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghi bệnh đó càng có khả năng mắc phải.
Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đoán phân biệt). Tuy nhiên không nên đưa ra nhiều chẩn đoán quá.
Cách viết chẩn đoán (Δ)
– Chẩn đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán.
– Chẩn đoán phân biệt: một vài chẩn đoán (cùng có thể viết: Δ≠)
+ 1…………..
+ 2…………..
+ 3…………..
Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xảy ra được) ta trình bày phần biện luận. Biện luận là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn đoán. Trong phần biện luận ta phải nêu lý do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đoán đó nhiều hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn và có lý.
IX. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. Chẩn đoán cận lâm sàng bao giờ cũng khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng gồm cận lâm sàng thường quy và cận lâm sàng để chẩn đoán.
1. Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp và thường không có triệu chứng lâm sàng đi kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và nhập viện.
– Công thức máu.
– Phân tích nước tiểu.
– Ký sinh trùng đường ruột.
– Đường huyết.
– Urê huyết.
– X quang phổi.
– Điện tâm đồ (cho người lớn tuối).
– Siêu âm.
– X quang.
2. Cận lâm sàng để chẩn đoán
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoàn lâm sàng, hay nói cách khác chẩn đoán gợi ta phải làm cận lâm sàng nào để giúp chẩn đoán chính xác hơn.
3. Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng ta phối hợp với chẩn đoán lâm sàng để có chẩn đoán xác định. Đây là cơ sở để ta tiến hành điều trị.
XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh.
Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh là tốt, xấu, dè dặt hay tử vong…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- DeGowin’s Diagnostic Examination — 8 Edition. 2004.
- Harrison’s Principles of Internal Medicine — 16th Edition. 2005.