BỆNH ÁN HẬU PHẨU THẦN KINH

I.Hành chính:

– Họ và tên: NGUYỄN TRÍ D,         Giới: nam,              Tuổi: 67
– Dân tộc: Kinh
– Nghề nghiệp: Nông dân
– Địa chỉ: xóm 4, xã Thạch Ngọc, huyện Thạch Hà, tỉnh Hà Tĩnh
– Ngày vào viện:  4h, 8/6
– Ngày làm bệnh án: 9h, 14/6
– Người liên lạc: (con trai) Nguyễn Trí T, điện thoại: 0976 369 7xx

II.Chuyên môn:

1. Lí do vào viện: đau đầu sau tai nạn xe máy tự ngã.
2. Bệnh sử

Cách vào viện 1 ngày (18h, 7/6/2016), BN say rượu tự ngã xe máy đâm vào cột mốc, đập mặt xuống đường. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau đầu, ko buồn nôn, ko co giật.
→ vào bv tỉnh Hà Tĩnh, BN được sơ cứu và chụp X quang, CT scanner, chẩn đoán CTSN
→  chuyển bv Việt Đức

Quá trình trước mổ:

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
– Tỉnh chậm, g14
– huyết động ổn định: mạch 80 nhịp/phút, huyết áp 120/80 mmHg
– Nhịp thở 20 lần/phút, không sốt
– đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
– sưng nề nửa mặt (P)
– liệt 1/2 người (P)
– 2 vết thương phần mềm dài 3cm ở má phải và trên xương đòn phải đã được khâu kín.
– Cổ vững
– ngực vững, tự thở êm
– bụng mềm
– khung chậu vững
– tứ chi không biến dạng

CT sọ não:
– hình ảnh chảy máu trong nhu mô não thùy trán.
– chảy máu liềm đại não, chảy máu não thất.

Siêu âm ổ bụng: không có dịch tự do trong ổ bụng.

Chẩn đoán trước mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T), Glasgow 13 điểm

Quá trình trong mổ:
BN mổ cấp cứu lúc: 10h59, ngày 8/6/2016
Phẫu thuật viên: Vũ Quang Hiếu
Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu tụ, cầm máu.
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Chẩn đoán sau mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T)
Ko có tai biến trong quá trình mổ
Sau mổ, 13h20, 8/6/2016, BN được chuyển tk 2 điều trị tiếp.

Quá trình sau mổ :
24 giờ đầu:
   + Sau mổ 4 tiếng BN tỉnh hoàn toàn
   + BN đại tiểu tiện không tự chủ
   + vết mổ 20 cm vùng trán, băng thấm dịch.
   + không sốt
   + dẫn lưu vết mổ ra ít dịch hồng

Ngày thứ 2: BN rút dẫn lưu vết mổ
ngày thứ 3: diễn biến ổn định
ngày thứ 4: BN xuất hiện sốt cao liên tục, cao nhất 40 oC.
ngày thứ 5: còn sốt cao liên tục, BN được chọc hút dịch não tủy làm xét nghiệm.

hiện tại, ngày thứ 6 sau mổ:
   + BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
   + băng đầu ko thấm dịch
   + còn sốt 38.5 oC

3. Tiền sử

Bản thân:
– Mổ cắt ruột thừa cách 20 năm
– Mổ cắt thận (P) do sỏi cách 3 năm
– uống rượu 80ml/ngày
– Hút thuốc lá, thuốc lào: thỉnh thoảng

Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám thực thể

4.1. Toàn thân:

– BN tỉnh chậm, Glasgow 13 điểm
– thể trạng gầy: BMI = 18
– mạch: 105 nhịp/phút, Huyết áp:  120/75 mmHg, nhiệt độ 38.5 oC, nhịp thở 21 lần/phút
– da, niêm mạc nhợt nhẹ.
– không phù, không xuất huyết dưới da
– vết khâu 3cm ở gò má (P) và trên xương đòn (P), đã khô và liền sẹo.
– lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
– tuyến giáp không to
– hạch ngoại vi không sờ thấy.

4.2. thần kinh

– BN tỉnh chậm, glasgow 14 điểm
– đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (+)
– 12 đôi dây thần kinh sọ: khó khám
– cảm giác: khó khám, bệnh nhân còn đáp ứng với kích thích đau
– liệt 1/2 người (P), cơ lực tay và chân (P) 4/5, dh Babinski chân phải (+), tăng phản xạ gân nhị đầu cánh tay (P), tăng phản xạ gân gối (P).
– cứng gáy, dấu hiệu kernig 50^o, dấu hiệu brudzinski (+)

* vết mổ 20cm vùng trán đã khô, băng không thấm dịch, không sưng đau, không nóng đỏ.

4.3. tim mạch

– lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ
– mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1.5cm
– nhịp tim đều 105 nhịp/phút
– T1, T2 rõ, ko có tiếng tim bất thường
– mạch ngoại vi bắt rõ

4.4. hô hấp

– thở êm, 20 lần/phút, ko có co kéo cơ hô hấp phụ.
– RRFN rõ, ko rale bất thường
– ko có điểm đau chói xương sườn, ko tràn khí dưới da

4.5. khám bụng:

– 2 Sẹo mổ cũ: 16cm vùng thắt lưng (P) và 5cm vùng hố chậu phải
– Bụng mềm, ko chướng, ko tuần hoàn bàng hệ
– Ko có điểm đau khu trú, ko có u cục bất thường
– Gan lách ko sờ thấy
– Pưtb (-), cưpm (-)
– Gõ ko đục vùng thấp

4.6. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

III.Tóm tắt bệnh án
BN nam, 67 tuổi, vào viện ngày 8/6/2016 vì đau đầu sau tai nạn xe máy tự ngã
Chẩn đoán trước mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T), Glasgow 13 điểm
Chẩn đoán phẫu thuật: CTSN: Máu tụ trong não trán (T)
Phương pháp xử trí: Lấy máu tụ, cầm máu.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 6, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
– BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
– Mạch 105 nhịp/phút, HA 120/85mmHg,
– đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (+)
– liệt 1/2 người (P)
– hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38.5 oC, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác.
– hội chứng màng não (+/-): cứng gáy, dấu hiệu kernig 50^o, dấu hiệu brudzinski (+), không nôn, không đau đầu, không táo bón.
– hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
– hội chứng thiếu máu (+) nhẹ
– vết mổ 20 cm vùng trán khô, băng không thấm dịch.

cận lâm sàng:
– xn dịch não tủy: tăng bạch cầu (1.639 G/l), tăng protein (3.09g/l), tăng Na+ (151mmol/l), giảm K+(2.4mmol/l), giảm glucose (0.8mmmol/l)

IV.Chẩnđoán
Hậu phẫu thường ngày thứ 6, sau mổ CTSN: máu tụ trong não trán (T) Glasgow 13 điểm, TD viêm màng não.