BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: CHU THỊ LẠNG, nữ, 52 tuổi.
-Địa chỉ: Cộng Hòa – Thái Hoa- Ba Vì- Hà Nội.
-Nghề nghiệp: Làm ruộng.
-Ngày giờ vào viện: ngày 17/04/2012.
– Ngày khám: 19/04/2012.
II. LÍ DO VÀO VIỆN: Đau thắt lưng lan xuống chân trái.
III.BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến 1 năm nay. Bệnh nhân đau c/s thắt lưng, lan xuống mặt sau mông, mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân và mu chân, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, như cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên khi đi lại, vân động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng khi dặn ho, hắt hơi; đau tăng ở tư thế đứng, nằm hết đau. Kèm theo đó, bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngoài cẳng chân, có những cơn sốt nhẹ về chiều, sốt rét run, vã mồ hôi rồi tự hết. Thời gian này, bệnh nhân hạn chế vận động nhiều, đi lại khó khăn nhưng vẫn có thể tự phục vụ, đôi khi phải dựa tường mới đi được. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, gầy sút 4kg trong vòng 3 tháng, đại tiểu tiện tự chủ.
Bệnh nhân nhập viện, được điều trị bằng thuốc…… thấy đỡ đau hơn. Hiên tại bệnh nhân còn những triệu chứng chính sau:
- Đau khi vân động, lan xuống chân trái.
- Tê bì mặt ngoài cẳng chân.
- Không sốt.
IV.TIỀN SỬ
-Bản thân:
+Đau vùng thắt lưng đã lâu
+Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
+Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng.
-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
V. KHÁM.
1. Toàn thân.
-Tổng trạng trung bình
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Mạch: 84 lần/phút
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 18 lần/phút
-Huyết áp 120/80 mmHg
2.Thăm khám cơ quan:
a.Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 84 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
b.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
c.Tiêu hóa:
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
d.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận không sờ thấy
e.Thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Lasegue trái 700, Neri (+), Bonnet (-), thống điểm Valex trái (+)
-Không đi bằng gót được
-Không có rối loạn cảm giác chân trái
-Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
f.Cơ xương khớp:
-Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
-Không có tư thế chống đau.
-Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
-Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
g.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
h.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
VI.Cận lâm sàng
X-quang cột sống thắt lưng: ngày 21/04/2009
Gai cột sống thắt lưng L3-L5
VII.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tría lan xuống chân trái, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng đau thần kinh tọa trái:
• Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái
• Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích.
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
• Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+)
• Không đi bằng gót được
• Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
Dấu hiệu âm tính:
• Không có rối loạn cảm giác chân trái
• Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
• Không có tư thế chống đau.
• Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
Dấu chứng cận lâm sàng:
X-quang: thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5
Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5
Biện luận:
Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5. Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không đi được bằng gót chân. Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông và mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái.
Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống
Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.
Ta cũng loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vì bệnh cảnh viêm khớp cùng chậu thì đau nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu. Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm. Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn.
Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng. Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng đau phải là dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể cho ta nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tình trạng thoái hóa có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn.
Chẩn đoán cuối cùng: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5
Xét nghiệm đề nghị: MRI cột sống thắt lưng
