Bệnh án nội khoa

I)Hành chính.

• Họ và tên: Lê Thị Hà, 49tuổi, Nữ.
• Nghề nghiêp: Làm ruộng.
• Địa chỉ:  Khu Chính_Tam Nông_Phú Thọ.
• Ngày vào viện: 8h ngày 2/5/2012.
• Ngày khám: 8h ngày 4/5/2012.

II)Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải.

III)Bệnh sử.

• Bệnh nhân hay thấy nhịp tim nhanh thường xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi, tăng khi gắng sức. Bệnh nhân hay có những cơn hồi hộp, đánh trống ngực.
• Trong thời gian này, bệnh nhân gầy sút cân nhiều trong thời gian ngắn, sút 10kg/1thang, ăn uống ngon miệng, ắn được hoặc bình thường.
• Cùng với đó, bệnh nhân thường xuyên thấy mệt mỏi, mệt mỏi nhiều, tần số nhanh, biên độ nhỏ, rõ nhất ở ngọn chi, tăng lên khi xúc động…
• Sợ nóng: Về mùa đông mặc ít áo, mùa hè cảm thấy nóng nực nhiều, da nóng ẩm, nhiều mồ hôi, nhất là bàn tay.
• Tính tình: Cùng với đó, bệnh nhân mất ngủ nhiều, mất tập trung, hay cáu gắt, xúc động, lo âu.
• Đi ngoài phân lỏng, nát, số lượng nhiều.
• RLSD: cách đây 1 tháng, bn tự nhiên thấy ít haowcj mất kinh ( hoặc suy sd ở nam).
• Thời gian gần đây, bệnh nhân thấy mắt lồi, sụp mí (co kéo cơ mi trên), mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu, giảm độ hội tụ nhãn cầu, phù nề mi mắt, xung huyết giác mạc, kết mạc, giảm thị lực.

IV)Tiền sử.

1. Bản thân chưa phát hiện điều gì đặc biệt.
2. Gia đình: chưa phát hiện điều gì đặc biệt.

V) Khám.

1.Toàn thân.

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng gầy. ( BMI= 17, cân nặng 45kg, chiều cao 1.67m).
• Da niêm mạc hồng.
• Môi khô, lưởi bẩn.
• Không phù/ phù cứng, ấn không lõm, khu trú/ rõ nhất mặt trươc sxuwowng chày giống nhưu da cam: có nhiều nốt mẩn nổi lên trên nền da cứng, màu hồng/ da cam.
• Không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
• DHST: M:110; to: 37.5oC; HA: 150/70; NT:18.

2.Bộ phận.

a)Nội tiết.

• Tuyến giáp to đều, mật độ mềm, mặt nhẵn, không đau, có tiếng thổi tâm thu/ liên tục ( hoặc rung miu) ( bướu mạch).

b)Tiêu hóa.

• Bụng  cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
• Bụng mềm, không chướng, ấn đau hsp, Putb (-), Cupm (-).
• Gan lách không sờ thấy.
• Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).

c)Tim mạch:

– Nhịp tim nhanh vừa phải, đều, t/s 100-120l/p, có thể có ngoại tâm thu (%, hoặc số ntt/100 nhịp), loanj nhịp ht (lần/phút) (trẻ, bệnh lâu).

– HA: 150/70. HA tâm thu tăng nhẹ, làm tăng chênh lệch HA tâm thu và tâm trương.

– Mạch kích động: mạch lớn như mạch cảnh, mạch chủ bụng đập mạnh.

–  Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
– Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
– T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý tiếng thổi tâm thu.

d)Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
– Rung thanh bth, không có điểm đau.
– Gõ trong
– RRPN đều rõ hai bên, không rale.

e)Các bộ phận khác:

• Mắt: mắt lồi, co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu, giảm độ hội tụ nhãn cầu, phù nề mi mắt, xung huyết giác mạc, kết mạc, giảm thị lực.
  Các bộ phận khác chưa phát hiện điều gì bất thường.

VI)Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn hải. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng hát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Hội chứng NT(+):

+ Sốt cao liên tục dao động kèm theo rét run.

+ Môi khô, lưởi bẩn.

• Đau hạ sườn phải nhiều lan lên nửa ngực phải.
• Khó thở nhẹ, ho khan.
• Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
• Hội chứng thiếu máu (-).
• Hội chứng ba giảm (-).
• Không vàng da.
• Gan lách không sờ thấy.
• Trọc hút ổ apxe tuyến trước ra dịch mủ màu xanh đặc.

Chẩn đoán xơ bộ: TD apxe gan do trực khuẩn mủ xanh.

HỎI BỆNH

Hội chứng cường giáp:

• Bướu cổ:

+ Có thấy bươu cổ k?

+  To lên nhanh k?

+ Có đau k?

+ Có nuốt nghẹn? khó thở  k?

• Các dấu hiệu về mắt:

+  Có phát hiện lồi mắt không?

+ Có thấy vận động bất thường mi mắt? 

+ vận động bất thường nhãn cầu?

+ Có thấy nặng mi mắt, phù nề mi mắt.

+ Có thấy nhìn mwof, thị lực có giảm?

• Phù: có thấy sưng? Đặc biệt ở chân?
• Các triệu chứng tim mạch và biến chứng tim mạch:

+ Có thấy nhịp tim nhanh k?  Nhanh có thường xuyên không? Khi nghiir ngơi hay khi lao động gắng sức hay cả hai? Khi gắng sức có tăng hơn không?

+ Có hay thấy hồi hộp, đánh trồng ngwucj không?

+ Ở nhà có hay đo huyết áp không? Trung bình khoảng bao nhiêu?

+  Hỏi các dấu hiệu suy tim:

• Có bao giờ thấy phù chân?
• Có thấy khó thở không? Nếu có thì liên tục hay từng cơn? Có tăng về đêm hay tăng khi vận động không? Có ho không? Nếu ho thì ho khan hay ho đờm? Tăng elen khi nào? Giảm đi khi Nào?

• Cân nặng:

+ Có gầy sút không? Sút/ tăng bao nhiêu kg/ bao nhiêu ngày, tháng.

• Mệt mỏi: Có mệt mỏi nhiều k? có thường cuyên không? Tăng lên khi nào? Làm thế nào đỡ mệt mỏi? nếu mỏi thì mỏi đầu chi hay gốc chi hơn?
• Sợ nóng: 

+ Có hay thấy người ra nhiều mồ hôi/ nhướp nháp mồ hôi, đặc biệt alf lòng abnf tay?

+ Mùa hè có nóng + ra mồ hôi, bực bội khso chịu hơn bình thường? Mùa đông có lạnh nhiều? có mặc nhiều áo ấm không?

• Tính cách: 

+ Có hay cáu gắt, khó chịu, bực bội?

+ Có mất ngủ nhiều?

+ Lo âu? Mất tập trung?

• Đại tiện thế nào? Phân có lỏng, nát? Số lượng có nhiều? ( tương đối)
• Sinh dục:

+ nữ: kinh nguyệt có đều không? Chu kì bao nhiêu ngày? Mỗi lần kkeos dài bao nhiêu ngày? Số lượng có ít đi không?

+ nam: suy sinh dục: chưa nghĩ ra hỏi ntn? ( một tuần bác qhtd mấy lần chăng? Ec…nó đánh chết)

Hỏi tiền sử biến chứng:

• Các rl kịch pát hoặc thường xuyên: + hỏi tiền sử:  Có khi nào vào viện hay cấp cứu ì bệnh tim: nhịp nhanh treent hất, loạn nhịp…hay suy tim.
• Cơn nhiễm độc giáp cấp tính:
• Tiền sử đã khi nào phải cấp cứu vì bệnh tuyến giáp,  hỏi các rl trong cơn nhiễm độc giáp cấp tính.
• Hỏi các biến chứng mắt:
• Có lác amwts k: liệt cơ vận nhãn.
•  Về lồi mắt cần khai thác:
• Tiến triển nhanh hay chậm?
• Có cảm giác có hạt cát trong mắt?
• Chảy nước mắt nhiều?
• Có khi nào thaays căng, cương tụ kết mạc?
• Nhắm mắt không kín?
• Phù nề mi mắt>
• Thị lực?

————————————————————————————————————————– CLS:

• XN đánh giá ảnh hưởng ngoại biên của tăng nồng độ hoocmon tuyến giáp:

+ Tăng chcs: bình thường + 10%.

+ Cholesterol máu giảm (< 1.4 g/l).

+ Thời gian phản xạ gân gót ngắn lại (< 0.22s).

+ Công thức máu: có thể giảm b/c, nhất là b/c hạt.

+ Đường huyết: giảm dung nạp vs glucose.

• Định lượng hoocmon: 

+ T3 tự do, T4 tự do tăng nhiều.  

+ TSH giảm rất nhiều.

• Miễn dịch:

+ Các tự kháng thể kháng thyroglobulin và kháng microsom.

+ Các kháng thể  của TSH trên màng tb tuyến giáp: TSI

Biến chứng: 

• Tim mạch:

+  Nhịp tim nanh xoang kết hợp với khó thở và lo âu.

+ Cơn nhịp nhanh trên thất, flutter hoặc loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ.

+ Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải.

• Cơn nhiễm độc giáp cấp:

+ Ý thức: u ám, vật vã, mê sảng rồi sau đó đi vào hôn mê, không có dấu hiệu tk khu trú.

+ Sốt rất cao 40oC, vã mồ hôi, nhịp nhanh trên thất 150-160.

+ Suy tim, phù phổi bán cấp.

+ Mệt mỏi, suy nhược vật vã.

+ Ỉa lỏng, nôn => mất nước.

+ Có thể hoàng đảm nhẹ.

• Biến chứng mắt:

+ Liệt cơ vận nhãn một hoặc cả hai bên.

+ Lồi mắt ác tính:

• Lồi mắt rốt nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhận thức mắt có cảm giác có hạt cát trong mắt, chảy nước mắt,  cương tụ  kết mạc, mắt nhắm không kín, có thể loét, nk, phù nề mi mắt, phù màng tiếp hợp, tổn thương tk thị dẫn đến mù.

———————————————————————————————————————