Bệnh án nội khoa

I)Hành chính.

• Họ và tên: Lê Thị Hà, 49tuổi, Nữ.
• Nghề nghiêp: Làm ruộng.
• Địa chỉ:  Khu Chính_Tam Nông_Phú Thọ.
• Ngày vào viện: 8h ngày 2/5/2012.
• Ngày khám: 8h ngày 4/5/2012.

II)Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải.

III)Bệnh sử.

Bệnh diễn biến  1 tháng nay.

Bệnh nhân tự nhiên sốt 37 38 độ, kèm theo có gai rét. Khoảng nửa ngày sau bệnh nhân xuất hiện đau hạ sườn phải đột ngột, đau dữ dội liên tục, lan lên nửa ngực hải, nằm im đỡ đau, đau tăng khi vận động, khi thở mạnh, kèm theo sốt ngày càng tăng, sốt liên tục, dao động, có những lúc sốt cao 39 độ, thường sốt tăng vào tầm 9h sáng, 6 7 h tối và nửa đêm về sáng, kèm theo rét run, vã mồ hôi, trong cơn đau bệnh nhân khó thở nhẹ, ho khan. Bệnh nhân mệt mổi nhiều, chán ăn, ăn vào thấy buồn nôn, gầy sút nhiều (không cân), đi ngoài phân nát, vàng, tiểu tiện bình thường, không vàng da, không ngứa

Cách đây nửa tháng. Bệnh nhân nhập viện Phú Thọ, được chẩn đoán apxe gan chưa rõ nguyên nhân, được trọc hút ra 10ml mủ màu xanh đặc , điều trị kháng sinh (không rõ tên) nửa tháng không đỡ sốt, chuyển viện bạch mai, được dùng kháng sinh điều trị (khong rõ loại. Hiện tại, bệnh nhân có các triệu chứng chính sau

• Sốt nhẹ 38 độ, có gai rét.
• Đau nhiều HS
• Khó thở nhẹ
• Ho khan
• Đại tiện phân vàng nát
• Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhiều
• Không vàng da, không ngứa
• Tiểu bt

IV)Tiền sử.

1. Bản thân chưa phát hiện điều gì đặc biệt.
2. Gia đình: chưa phát hiện điều gì đặc biệt.

V)Khám.

1.Toàn thân.

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng gầy.
• Da niêm mạc hồng.
• Môi khô, lưởi bẩn.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
• DHST: M:70; to: 37.5oC; HA: 110/60; NT:18.

2.Bộ phận.

a)Tiêu hóa.

• Bụng  cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
• Bụng mềm, không chướng, ấn đau hsp, Putb (-), Cupm (-).
• Gan lách không sờ thấy.
• Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).

b)Tim mạch:

– Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ.
– Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
– T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý tiếng thổi tâm thu.

c)Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
– Rung thanh bth, không có điểm đau.
– Gõ trong
– RRPN đều rõ hai bên, không rale.
Các bộ phận khác chưa phát hiện điều gì bất thường.

VI)Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn hải. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng hát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Hội chứng NT(+):

+ Sốt cao liên tục dao động kèm theo rét run.

+ Môi khô, lưởi bẩn.

• Đau hạ sườn phải nhiều lan lên nửa ngực phải.
• Khó thở nhẹ, ho khan.
• Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
• Hội chứng thiếu máu (-).
• Hội chứng ba giảm (-).
• Không vàng da.
• Gan lách không sờ thấy.
• Trọc hút ổ apxe tuyến trước ra dịch mủ màu xanh đặc.

Chẩn đoán xơ bộ: TD apxe gan do trực khuẩn mủ xanh.