1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Bàng quang tăng hoạt (hoạt động quá mức của bàng quang) là một thể rối loạn chức năng bàng quang do tăng co thắt cơ bàng quang quá mức và thường xuyên kết hợp với mất tương hợp hoạt động bàng quang – cơ thắt niệu đạo gây ra mót đi tiểu nhiều lần và khó nhịn tiểu có thể tiểu không tự chủ, trường hợp nặng gây đái dầm cách hồi.
1.2. Phản xạ đi tiểu bình thường
Ở người lớn, thể tích bàng quang khi giãn căng có thể chứa khoảng 800 – 1000 ml. Khi thể tích nước tiểu tăng lên trên 300 ml, áp lực trong bàng quang tăng gây cảm giác buồn đi tiểu.
– Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ cảm thể áp lực ở thành bàng quang tạo ra các điện thế động, các xung thần kinh được dẫn truyền theo các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy sống (S3). Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu:
+ Luồng thứ nhất đi đến cơ vòng niệu đạo trong, làm giãn cơ vòng này.
+ Luồng thứ hai đi lên trung tâm đi tiểu ở cầu não (cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau) rồi tới vỏ não (trung tâm kiểm soát đi tiểu nằm ở thùy thái dương). Từ vỏ não các xung động đi xuống chỉ huy co thắt hoặc giãn cơ vòng niệu đạo ngoài (là cơ thắt vân) để chỉ huy việc đi tiểu chủ động.
– Khi các cơ vòng đã giãn, từ trung tâm tủy sống (S3) phát tín hiệu đi theo dây thần kinh phó giao cảm thuộc thần kinh chậu đến bàng quang gây co thắt cơ bàng quang. Dòng nước tiểu chảy ra khi áp lực trong bàng quang tăng cao hơn áp lực ở niệu đạo.
– Khi không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ ức chế phản xạ đi tiểu bằng cách ức chế trung tâm đi tiểu tại cầu não khiến cơ vòng niệu đạo ngoài, cơ vòng niệu đạo trong đóng lại. Đồng thời ức chế co cơ bàng quang.
Như vậy, hoạt động bình thường của quá trình đi tiểu (đi tiểu theo ý muốn) đòi hỏi phải có sự toàn vẹn của vỏ não, cầu não, tủy sống, cơ bàng quang, cơ vòng niệu đạo, các dây thần kinh dẫn truyền. Quá trình cơ học của sự đi tiểu được điều phối bởi trung tâm tiểu tiện ở cầu não (pontine micturition center – PMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ thắt niệu đạo giãn ra để đi tiểu. Khi trung tâm tiểu tiện ở cầu não bị ức chế, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép người ta có thể trì hoãn đi tiểu cho đến khi thấy thuận lợi về mặt không gian và thời gian. Khi thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửi những tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và cơ bàng quang co bóp để tống xuất nước tiểu ra ngoài.
Trung tâm đại, tiểu tiện của tủy sống nằm ở tủy cùng tương ứng S3, chịu trách nhiệm cho co thắt cơ bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát (primitive voiding center). Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát đi tiểu ở não chưa phát triển đầy đủ để kiểm soát bàng quang. Vì vậy, kiểm soát đi tiểu ở trẻ em và trẻ lớn chủ yếu do những tín hiệu đến từ trung tâm đi tiểu ở tuỷ cùng. Khi nước tiểu của trẻ đầy bàng quang, tín hiệu kích thích được gửi đến trung tâm ở tuỷ cùng. Khi tín hiệu này được tuỷ cùng nhận biết, thì trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động kích thích cơ bàng quang co thắt. Kết quả là sự co thắt cơ bàng quang tự động gây ra đi tiểu không theo ý muốn nhưng sự đi tiểu được điều hoà. Đây là lý do tại sao trẻ nhỏ thường phải mang tã cho tới khi có tập luyện đi nhà vệ sinh. Khi trẻ lớn, não trẻ phát triễn đầy đủ, dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ức chế sự co thắt ngoại ý cho tới khi đạt được kiểm soát hoàn toàn. Sự kiểm soát đi tiểu theo ý muốn xảy ra khoảng 3-4 tuổi. Tại thời điểm này, quá trình kiểm soát đi tiểu di chuyển tử trung tâm điều khiển tiểu tiện ở tuỷ sống cùng lên trung tâm ở võ não.
Cảm giác muốn đi tiểu thường do căng thành bàng quang, nhưng sự kích thích bàng quang do nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất như cyclophosphamide, ung thư … có thể gây cảm giác muốn đi tiểu mặc dù bàng quang vẫn chưa đầy nước tiểu gây ra hiện tượng đái rắt.
1.3. Sinh lý bệnh của bàng quang tăng hoạt
Quá trình đi tiểu bình thường đòi hỏi sự toàn vẹn của hệ thần kinh, cả thần kinh trung ương và thần kinh giao cảm và sự hoạt động bình thường của cơ bàng quang (cơ detrusor) và cơ thắt niệu đạo (cơ thắt niệu đạo trong là cơ trơn, cơ thắt niệu đạo ngoài là cơ vân). Khi các tổ chức này bị tổn thương sẽ dẫn đến các rối loạn bài xuất nước tiểu từ bàng quang.
Nếu tổn thương hệ thần kinh chi phối tiểu tiện thì toàn bộ tiến trình đi tiểu bị ảnh hưởng. Nếu một phần trong hệ thần kinh trung ương bị tổn thương, bao gồm vỏ não thùy thái dương, cầu não, tuỷ sống, sẽ gây ra rối loạn chức năng đi tiểu như bí tiểu cấp tính, bàng quang tăng hoạt gây đái dầm ngắt quãng. Nếu thần kinh cùng, và thần kinh ngoại vi chi phối bàng quang bị tổn thương gây liệt mềm cả cơ bàng quang và các cơ thắt niệu đạo trong sẽ gây ra đái dầm liên tục.
Tiểu không kiểm soát có thể do nguyên nhân rối loạn chức năng bàng quang hoặc cơ thắt niệu đạo hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường biểu hiện những triệu chứng của tiểu gấp không kiểm soát ngắt quãng, còn nếu cơ thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức. Sự kết hợp của tăng hoạt cơ bàng quang và bất hoạt cơ thắt có thể đưa đến triệu chứng hỗn hợp.
1.4. Nguyên nhân
Các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt xảy ra do nhiều nguyên nhân. Các nguyên nhân này gây co thắt cơ bàng quang quá mức và mất phối hợp hoạt động giữa cơ bàng quang và cơ thắt niệu đạo như:
– Rối loạn thần kinh trong bệnh Parkinson, đột quỵ, bệnh xơ hóa tủy, tổn thương tủy sống do chấn thương, bệnh tiểu đường…
– Những bất thường trong bàng quang, chẳng hạn như các khối u hoặc sỏi bàng quang.
– Các yếu tố gây cản trở dòng chảy từ bàng quang như u xơ tuyến tiền liệt hoặc các tác động điều trị vùng tiểu khung.
– Uống cà phê hoặc rượu quá mức.
– Một số trường hợp không xác định được nguyên nhân.
Viêm đường tiết niệu có thể gây ra các triệu chứng rất giống với bàng quang hoạt động quá mức.
2. Lâm sàng và xét nghiệm
2.1. Triệu chứng
Các dấu hiệu và triệu chứng của bàng quang hoạt động quá mức có thể là:
– Mót tiểu đột ngột đòi hỏi phải đi tiểu ngay.
– Khó kiểm soát đi tiểu như khó nhịn tiểu, tiểu són không tự chủ.
– Đi tiểu nhiều lần trong ngày, thường là tám hay nhiều lần hơn trong 24 giờ.
– Thường phải đi tiểu đêm hai hoặc nhiều lần trong đêm (nocturia).
– Trường hợp nặng thì đái dầm ngắt quãng (đái dầm cách hồi)
Mặc dù tiểu rắt nhưng không có tiểu buốt nếu không có nhiễm khuẩn đường tiểu dưới. Số lượng nước tiểu trong ngày không quá nhiều (không có đa niệu).
2.2. Khám lâm sàng và xét nghiệm cần làm
– Hỏi tiền sử bệnh tật.
– Khám trọng tâm là các bộ phận sinh dục và bụng.
– Xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra nhiễm khuẩn, tiểu máu hay những bất thường khác.
– Khám thần kinh có thể phát hiện các vấn đề giác quan hoặc phản xạ bất thường.
– Làm niệu động học để đánh giá chức năng của bàng quang bao gồm: Đo lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang. Đo lưu lượng nước tiểu gồm khối lượng và tốc độ dòng nước tiểu. Đo áp lực bàng quang.
– Đo điện thần kinh bàng quang cho phép đánh giá sự bất tương hợp bàng quang cơ thắt.
– Chẩn đoán hình ảnh bàng quang như siêu âm, X-quang.
– Nội soi bàng quang.
2.3. Biến chứng
– Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, gây cảm giác xấu hổ, cản trở nhiều trong sinh hoạt và lao động.
– Những người có bàng quang tăng hoạt dễ bị trầm cảm.
– Rối loạn giấc ngủ và chu kỳ giấc ngủ bị gián đoạn.
– Một số người không kiềm chế được mót tiểu gây đái són, nhất là khi căng thẳng, khi ho, hắt hơi, cười.
– Dễ nhiễm khuẩn tiết niệu
3. Điều trị
3.1. Các biện pháp không dùng thuốc
– Điều chỉnh lượng chất lỏng tiêu thụ: Điều chỉnh số lượng và thời gian tiêu thụ chất lỏng.
– Tập luyện phản xạ đi tiểu: Bắt đầu tập nhịn thời gian rất ngắn rồi tăng dần, chẳng hạn như 10 phút, và dần dần tập đi tiểu mỗi 3 – 5 giờ.
– Đi tiểu kép: Những người còn số lượng nước tiểu tồn dư đáng kể cần tập đi tiểu kép, nghĩa là sau khi đi tiểu, chờ một vài phút và sau đó thử lại và dùng tay ép vào bụng phía trên xương mu ở tư thế ngồi (tư thế có súng) để làm trống bàng quang hoàn toàn.
– Tập đi vệ sinh theo lịch trình: cần có một kế hoạch đi tiểu mỗi 2 – 4 giờ hơn là khi cảm thấy mót đi tiểu.
– Tập bài tập cơ sàn chậu: Bài tập Kegel tăng cường các cơ sàn chậu và cơ thắt niệu đạo rất quan trọng để giữ nước tiểu ngay cả khi bàng quang và cơ thắt mất tương hợp. Bài tập giúp tăng cường sức mạnh các cơ sàn chậu có thể giúp ngăn chặn các cơn co thắt không tự chủ của bàng quang. Có thể phải mất sáu đến tám tuần trước khi nhận thấy sự khác biệt trong các triệu chứng.
– Đặt thông bàng quang ngắt quãng: Có thể đặt thông bàng quang định kỳ để tháo nước tiểu trong trường hợp bí tiểu.
– Dùng tã thấm nước: Có thể dùng tã thấm nếu không kiểm soát được đi tiểu. Ngoài ra, việc sử dụng tã thấm giúp người bệnh không bị giới hạn các hoạt động do triệu chứng són tiểu.
3.2. Dùng thuốc
– Thuốc thư giãn bàng quang có thể có hiệu lực làm giảm các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt và làm giảm triệu chứng tiểu không kiểm soát.
Các thuốc này bao gồm tolterodine (Detrol), oxybutynin (Ditropan), oxybutynin và (Oxytrol), trospium (Sanctura), solifenacin (Vesicare) và darifenacin (Enablex). Những thuốc này thường được sử dụng kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc.
Tác dụng phụ thường gặp của các thuốc này bao gồm khô mắt và khô miệng, nhưng uống nước để để làm giảm khô miệng có thể làm nặng thêm các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt.
– Tiêm Botulinum toxin A vào thành bàng quang
Thuốc này là một protein chiết xuất từ độc tố của vi khuẩn độc thịt. Với liều lượng nhỏ trực tiếp tiêm vào thành bàng quang, thuốc làm liệt cơ bàng quang có hồi phục và duy trì tác dụng trong 4 – 6 tháng. Tuy nhiên botulinum toxin A có thể gây một số nguy cơ xấu cho bàng quang ở người lớn tuổi và những người đã bị suy yếu do vấn đề sức khỏe khác.
3.3. Các biện pháp can thiệp
Kích thích thần kinh cùng, các dây thần kinh cùng dẫn truyền tín hiệu giữa các dây tủy sống và dây thần kinh tới các mô của bàng quang. Điều chỉnh các xung động thần kinh có thể cải thiện triệu chứng bàng quang tăng hoạt. Cấy một điện cực gần các dây thần kinh xương cùng, nơi nó chui ra khỏi xương cùng, sau đó sử dụng xung điện để kích thích bàng quang, giống như máy tạo nhịp tim cho tim. Nếu thành công trong việc giảm triệu chứng, dây điện cực được kết nối với một thiết bị có pin nhỏ đặt dưới da.
3.4. Phẫu thuật
Phẫu thuật để điều trị bàng quang tăng hoạt được dành cho những người có triệu chứng nặng, những người không đáp ứng với điều trị khác. Mục đích là để cải thiện khả năng lưu trữ của bàng quang và làm giảm áp lực trong bàng quang. Tuy nhiên, các thủ tục này sẽ không giúp giảm đau bàng quang. Các biện pháp can thiệp bao gồm:
– Phẫu thuật để tăng sức chứa của bàng quang: Sử dụng đoạn ruột của bệnh nhân để thay thế một phần của bàng quang. Nếu sử dụng phẫu thuật này có thể cần phải sử dụng một ống thông bàng quang liên tục để làm trống bàng quang trong suốt cuộc đời còn lại. Đây là một phẫu thuật lớn có thể có những tác dụng phụ nghiêm trọng, phẫu thuật này chỉ dành cho những người có bàng quang tăng hoạt nghiêm trọng không cải thiện được mặc dù đã sử dụng các phương pháp điều trị khác.
– Loại bỏ bàng quang: Phẫu thuật này được sử dụng như một phương cách cuối cùng và liên quan đến việc loại bỏ bàng quang và đính kèm một bao thu thập nước tiểu.
