10 NGUYÊN TẮC VIẾT CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG KHI LÀM KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRÊN LÂM SÀNG
* Nguyên tắc 1: viết chẩn đoán với thuật ngữ phản ứng của bệnh nhân chứ không phải là nhu cầu của người bệnh.
VD:
– Viết sai: cần nghỉ ngơi vì khó thở nhiều.
– Viết đúng: mệt mỏi liên quan tới khó thở nhiều.
* Nguyên tắc 2: dùng cụm từ “liên quan đến” không dùng ” do”,gây nên bởi…
VD:
– Sai: tổn thương da do bất động.
– Đúng: tổn thương da liên quan đến nằm bất động lâu.
* Nguyên tắc 3: viết chẩn đoán với thuật ngữ thích hợp và hợp pháp.
VD:
Mệnh đề chẩn đoán “tổn thương da liên quan đến thay đổi tư thế người bệnh không thường xuyên” là ko thích hợp và không hợp pháp vì gây nghi ngờ hay đổ lỗi ko chính xác và có thể tạo ra các vấn đề liên quan đến pháp lí đối với người đang chăm sóc người bệnh.
=> Sửa lại như sau: tổn thương da liên quan đến nằm bất động kéo dài.
* Nguyên tắc 4: viết chẩn đoán không được nêu những vấn đề đánh giá về giá trị đạo đức.
Không dùng từ:” không lành mạnh” ,” tồi”, “không đầy đủ”…
VD:
– Sai:điều trị duy trì ở nhà bị ảnh hưởng có liên quan đến thói quen tồi khi ở nhà.
– Đúng: điều trị duy trì ở nhà bị ảnh hưởng có liên quan đến thiếu kiến thức về các biện pháp an toàn ở nhà…
* Nguyên tắc 5: không được đảo ngược các phần của mệnh đề.
VD:
– Sai: quá tải của các giác quan liên quan đến kiểu ngủ.
– Đúng: rối loạn giấc ngủ liên quan đến sự quá tải các giác quan.
* Nguyên tắc 6: tránh sử dụng duy nhất 1 dấu hiệu trong phần một của mệnh đề chẩn đoán.
Hãy nhớ rằng một triệu chứng hay một dấu hiệu không phải là một bức tranh lâm sàng toàn cảnh.
– Một số trường hợp đặc biệt như: đau, sợ hãi, lo lắng…có thể đc chấp nhận.
* Nguyên tắc 7: hai phần của mệnh đề chẩn đoán không thể có cùng một nghĩa giống nhau.
VD:
– Sai: làm sạch đường thở ko hiệu quả liên quan đến khả năng làm sạch đường thở..
– Đúng: làm sạch đường thở ko hiệu quả liên quan đến ứ đọng dịch tiết.
* Nguyên tắc 8:diễn đạt yếu tố liên quan bằng thuật ngữ có thể can thiệp được.
VD:
– Sai: buồn rầu liên quan đến vợ chết.
– Đúng: buồn rầu liên quan đến cảm thấy thiếu an toàn.
* Nguyên tắc 9: không bao giờ bao gồm cả chẩn đoán y khoa trong chẩn đoán điều dưỡng.
VD:
– Sai: suy tim ứ đọng liên quan đến không uống nước.
– Đúng: không tuân thủ y lệnh (thuốc tim mạch) liên quan đến thiếu kiến thức về tác dụng của thuốc và uống đúng liều.
* Nguyên tắc 10: chẩn đoán phải rõ ràng và chính xác.
VD:
– Sai: thay đổi mối quan hệ giữa vợ và chồng, vợ và đứa con 2 tuổi liên quan đến vợ nằm viện.
– Đúng: cuộc sống gia đình thay đổi liên quan đến vợ nằm viện.
yhoctonghop.com sưu tầm
